作者：David Heron
本文最初发表于 2024 年 8 月
鉴于青少年痤疮会给患者带来皮肤创伤和情感创伤，我想通过一个案例，展示中医皮肤科治疗如何以实用的方式显著改善痤疮。我写这篇文章的目的是为了帮助那些对自己的皮肤状况感到焦虑的青少年（或家长），以及那些希望深入了解如何成功治疗痤疮的中医师。
酸太多：BHA 和 AHA 的优缺点对比
大多数青少年开始痤疮治疗时都会使用非处方药 (OTC) 产品。市面上痤疮产品种类繁多，许多人一开始都会使用某种酸类药物，例如局部治疗、去角质、去角质产品或洁面产品。因此，我将在这里回顾一下主要的酸类药物，并结合我的患者使用这些产品的经验。
维持健康的皮肤屏障对皮肤健康至关重要，这关系到皮肤最外层——角质层的完好。这有助于预防感染、接触炎症性过敏原，并促进皮脂在皮肤上的均匀分布。任何削弱皮肤屏障的活动都应避免。因此，根据我对患者的观察以及对各种酸的作用机制的理解，我认为过量使用这些酸可能会破坏皮肤屏障，并导致痤疮复发。
早期，我在采访痤疮患者时注意到一个反复出现的趋势：许多人表示，开始定期使用各种酸性产品和去角质产品后，皮肤状况明显改善，但一段时间后，他们又会说：“我不知道发生了什么，我的皮肤突然开始变得更糟了”。听到这么多类似的对话，我被迫认真反思。
我提到的那些病人来我诊所时，通常都接受过各种含有 α-羟基酸 (AHA) 和 β-羟基酸 (BHA) 的疗程。α-羟基酸包括乙醇酸、乳酸和扁桃酸。β-羟基酸指的是水杨酸及其弱化版本——水杨酸甜菜碱。在我这里就诊之前，病人经常在各种日常洁面乳和面霜、每周焕肤和护肤品，以及美容师提供的每月焕肤产品中使用这类产品。
AHA 是水溶性的，停留在皮肤表面。它们通过去除皮肤表层角质来发挥作用，因此被认为功效更强。虽然它们可以通过去角质改善皮肤光滑度，但其强效性也可能导致皮肤刺激和阳光敏感。BHA 是油溶性的，因此可以渗透毛孔。它们被认为比 AHA 更温和，但其渗透毛孔、去除死皮细胞和消炎的能力使其非常实用。
尽管AHA通过去除表皮角质，具有良好的美容效果，但根据观察，经常使用这些产品会导致痤疮随着时间的推移而恶化，我怀疑这是否会削弱皮肤屏障。至于BHA，由于它们更温和，通常被推荐每日使用。根据我的病人的反馈，我也对这种使用频率提出了质疑。
然而，仅仅从负面角度描述这些产品可能会误导人们。它们之所以受欢迎，是因为它们确实有一定的功效，有些产品甚至被证明可以刺激胶原蛋白的生成。我认为问题在于过度使用这些产品，并且觉得如果为了特定目的而偶尔使用，效果会更好。话虽如此，在某些情况下，我确实建议患者谨慎使用水杨酸，因为我的工作就是务实。偶尔使用水杨酸几乎没有副作用，而且在中医治疗效果真正显现之前，使用一些有助于疏通毛孔的产品可以加速一些患者的康复。再次强调，这些产品应该谨慎使用，并且不要频繁使用。
中医对痤疮治疗有何帮助
痤疮在传统中医 (TCM) 中被称为粉刺或肺风粉刺等。中医至少在 2000 年前就认识到痤疮并开始制定治疗策略，这从基础中医文献《黄帝内经》中的提及可知。从那时起，关于痤疮、其病因和治疗的不同理论相继出现。作为一名遭受痤疮困扰的现代人，或一名寻求扩展临床知识的从业者，您现在可以受益于经过 2000 多年改进的治疗方法。中医可以成为痤疮及其残留痕迹（色素沉着和疤痕）的主要治疗选择。
痤疮病例分析及中医治疗
JK历史
本病例回顾了16岁女性JK的病例，她因“囊肿性痤疮”伴瘢痕形成而寻求帮助。JK在接受治疗时表示，自己已饱受痤疮困扰长达4年，且症状在此期间逐渐加重。她表示，痤疮最初出现在额头，最初是一些小肿块和脓疱，然后逐渐蔓延至脸颊和下颌。当痤疮进一步蔓延至面部时，患者表示自己开始出现更严重的痤疮，并伴有囊肿和结节，这些症状会在面部留下瘢痕，可能需要长达2个月的时间才能消退。她否认上背部和肩部有痤疮。
JK表示，她的痤疮在学年期间明显恶化，暑假期间有所好转。至于痤疮的诱因，她还表示压力和焦虑是其中最严重的，而且这两种情况她都经常发作，尤其是在学校作业和课外活动方面。据报道，在学年期间，JK每晚只睡4到7个小时，饮食不规律，经常不吃饭。
其他相关健康史：
JK 吃素。关于她的月经周期，JK 表示她的月经大约在 4 年前开始，总周期为 34 天，偶尔会提前两周。JK 表示，她没有发现痤疮爆发与月经周期阶段之间存在任何关联，并且排便规律，没有问题。
通过目视检查了解痤疮
请熟悉照片A到L。在这些照片中，您可以找到几乎所有类型的痤疮病变，并了解JK的治疗进展。为了更好地理解图片内容，我将参考JK的照片，总结各种痤疮病变及其发生的原因。
什么是痤疮？
痤疮是指毛囊皮脂腺单位的慢性疾病。Pilo 指的是毛发，Sebaceous 指的是与每个毛囊相关的皮脂腺。大多数人在痤疮或一般皮肤护理中提到的“毛孔”是指毛囊皮脂腺单位的开口，即使毛发非常细小或稀薄，肉眼无法看到。痤疮通常出现在面部、颈部、上背部和胸部、肩部，甚至中下背部。痤疮的病变范围很广，这与疾病进展到毛囊皮脂腺单位的深度有关。
痤疮形成的第一步是皮脂分泌过多。皮脂是一种油性物质，可以润滑头发和皮肤。皮脂分泌过多的主要因素是激素变化，尤其是青春期雄激素的增加。研究表明，雄激素（例如睾酮及其代谢物，例如双氢睾酮 (DHT)）会增加面部和其他与痤疮相关部位的皮脂腺体积，但对腿部等其他部位则无影响 (Gollnick, 2015)。许多易患严重痤疮的人的皮脂腺小叶数量较多 (Gollnick, 2015)。小叶是皮脂腺的一部分，其中包含皮脂细胞，而皮脂细胞是皮脂腺中产生皮脂的细胞。
对于某些女性来说，正常月经周期引起的激素波动也会导致痤疮的形成。虽然雄激素是导致男性和女性皮脂分泌过多的罪魁祸首，但雌激素和孕激素的波动也会导致女性痤疮。雌激素通常会减少皮脂分泌，从而平衡睾酮和其他雄激素对青春期女性皮脂腺的影响。然而，在月经周期的某些阶段，雌激素会下降，从而导致雄激素分泌增加。在某些人中，孕激素也会导致皮脂分泌增加，而痤疮可能是孕激素正常的周期性增加引起的，但并非所有人都会导致痤疮。JK 的痤疮始于青春期开始和月经来潮前后，这并不奇怪，因为青春期的激素驱动因素也增加了她皮脂腺的大小。
微粉刺和粉刺是痤疮发展的后续阶段。微粉刺是由坏死的角质形成细胞（皮肤中产生角蛋白的细胞）堵塞毛孔并与正在分泌的多余皮脂混合而形成的。微粉刺肉眼无法看见，即使放大镜也无法看到。我们知道它们存在，但却无法看到。随着微粉刺不断增大，它们会变得更大、更明显，最终被称为粉刺。
粉刺是主要的痤疮病变，有两种形式：开放性粉刺（黑头）和闭合性粉刺（白头）。闭合性粉刺表现为皮肤上的小肿块，由堵塞的毛孔组成，皮脂从毛孔中突出，但被一层薄薄的皮肤覆盖。突出的皮脂呈白色，即使在有色人种中也经常出现，但并非总是如此。所有皮肤类型都会出现闭合性粉刺。对于黑头，堵塞毛孔中的皮脂通常会被氧化，使颜色变成黑色，无论肤色如何。照片 A清楚地显示了 JK 右脸颊上的许多黑头。在照片 D中，您可以看到额头上存在两种类型的粉刺。
下一步是痤疮丙酸杆菌（P. acnes）——一种通常生活在皮肤上的细菌——在堵塞的毛孔中定植。这种细菌以被困住的皮脂为食，并释放出许多促炎化合物。由于细菌的定植，白细胞被送往毛囊皮脂腺单元。该区域也会释放细胞因子。这两种情况都会导致粉刺周围肿胀和发红。
已经闭合并发炎的粉刺如果呈红色（根据肤色，有时肉眼不可见），则被称为丘疹。堵塞并发炎的毛囊会因皮脂无处流出而爆裂。由于进一步的免疫反应，脓液会发展成脓疱，这被称为脓疱。同样，许多人会把脓疱误认为是“白头粉刺”。照片A显示了一簇脓疱。在照片C和J中，可以看到丘疹周围不同程度的炎症和发红。
脓疱通常是表皮上较小的表面病变，但有些痤疮会发展为更大的病变并深入真皮；这些病变是结节和囊肿。如果堵塞的毛囊一直破裂到真皮层，就会形成结节。结节是更大、更深、更圆、更硬的病变，通常会很痛。结节没有脓液，但充满了皮脂、细菌和炎症细胞，如中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。结节可能很硬而且很痛，结节存在的时间越长，就越有可能形成疤痕组织。虽然结节可能会因真皮炎症而留下疤痕，但与囊肿相比，这种可能性较小，而且严重程度也较小。在照片 K中可以看到一个结节，由于它位于鼻唇沟中，所以不太显眼。它很硬，JK 报告说有些不适。
痤疮囊肿是指毛囊皮脂腺单位堵塞的毛囊像结节一样深度破裂，但免疫系统会做出反应，在破裂处周围形成一个充满脓液的壁状区域。囊肿由于充满脓液而较软，而且由于脓液本身具有高度炎症性，因此比结节更容易引发炎症。痤疮囊肿含有许多炎症成分，这些成分反过来会导致其他炎症成分的释放，从而导致进一步的组织损伤和更大的疤痕形成可能性。脓液中的中性粒细胞会释放弹性蛋白酶和胶原酶等酶，这些酶会进一步分解囊肿周围的皮肤，使疤痕形成加重。作为回应，身体会产生更多的胶原蛋白，但胶原蛋白分布不均匀，因此也会导致疤痕形成。
如果痤疮持续加重，结节和囊肿不断形成，则可能形成瘘管。由于囊肿和结节在同一区域反复形成和破裂，已愈合的结节和囊肿内部残留的空间会变得不规则，在皮下新生囊肿和/或结节之间形成炎症通道。
治愈过程
根据我的经验，了解痤疮的自然愈合过程非常重要，因为它很容易被误认为是皮肤进一步萎缩。痤疮愈合过程中，发炎的组织通常会出现炎症后色素沉着。这会导致发炎区域黑色素过度生成，随着皮肤愈合，先前发炎的区域会比周围区域颜色更深。这种色素沉着通常会自行消退，与疤痕形成是不同的过程，尽管两者可以共存。色素沉着也可能持续存在，即使没有治疗。
照片E显示左脸颊色素沉着过度，而照片F显示中草药治疗9.5个月后色素沉着过度减少。真皮受损时会形成疤痕。真皮是最外层表皮下的第二层皮肤。结节和囊肿会影响真皮，并经常导致疤痕。疤痕主要分为三大类：萎缩性疤痕、增生性疤痕和瘢痕疙瘩。
萎缩性疤痕是最常见的痤疮疤痕类型。萎缩性疤痕通常指皮肤厚度减少。痤疮常见的三种萎缩性疤痕类型包括“冰锥疤痕”、“箱车疤痕”和“滚动疤痕”。照片 I中可以看到萎缩性疤痕。在照片 L 和 M中，请注意微针疗法如何减少疤痕。还请注意，随着照片 L 和 M中色素沉着的减少，剩余的疤痕也变得不那么明显了。治疗色素沉着可以减轻疤痕的视觉严重程度。
中医治疗青少年痤疮
青少年痤疮的一个特殊问题是，痤疮的主要诱因——雄激素增多——会持续一段时间。此外，雄激素增多仅对毛囊皮脂腺单位有病理性。因此，即使痤疮已经开始消退，治疗计划也需要考虑到皮脂分泌增多的趋势仍将持续存在。即使是严重的囊肿性痤疮，只要坚持治疗计划，也能获得成功，并避免复发。
当像 JK 这样的患者来到我的办公室时，我会查看每一个痤疮病变，做出整体诊断，并制定针对主要中医模式的草药配方，同时考虑存在的不同具体类型的痤疮病变。
JK 第一次就诊时，照片 A 到 E 中，最引人注目的是她身上的疤痕和色素沉着。其他明显的病变包括大量大面积黑头、大量脓疱、额头上的闭合性粉刺，以及皮肤上到处都是油脂。
在与JK和她母亲的谈话中，我明确表示，虽然色素沉着问题会得到解决，但首要目标是阻止或减少活跃的痤疮，并防止这些病变导致更多的色素沉着和疤痕。治疗方案是显著减少痤疮活动，然后再集中精力治疗剩余的色素沉着。关于疤痕，我告诉JK，一旦色素沉着问题得到解决，疤痕就不会那么明显了。我还告诉JK，虽然草药可以显著减少色素沉着，但用草药填补疤痕会比较困难。不过，我建议以后可以采用微针疗法来直接治疗疤痕。
了解前面描述的痤疮愈合过程至关重要。许多活跃的痤疮病变虽然已经消退，但仍残留一些色素沉着的患者常常感觉病情恶化。我记得有一位患者，尽管所有囊肿都很快消退，但她仍然非常痛苦。她似乎对色素沉着的厌恶程度远胜于痤疮本身。虽然无烟无火是无法扑灭的——但最重要的是先把火扑灭。就JK的情况而言，我认为控制痤疮可能需要6个月，而且可能需要更长的治疗和维持期。
JK的治疗方案始于中医诊断。根据她自述的压力、脉搏细弱、皮损呈紫色以及月经周期不规律，我诊断她患有肝气郁结、血热瘀滞和热毒。肝气郁结的诊断源于患者自述的“压力”。血热表现为皮肤痤疮活动性增强以及月经有时提前到来。热毒表现为脓疱，深层皮肤病变（如结节）会导致瘢痕形成。根据自述的生物医学诊断，我发现JK的痤疮不太像“囊肿性痤疮”，更像是丘疹性痤疮或丘疹性痤疮，伴有一些小囊肿和结节，会导致浅表瘢痕形成。
为了治疗以“压力”为表现的肝气郁结，我使用了柴胡。赤芍和丹参用于解决血热问题，从而减少皮肤上的痤疮活动。这两种草药，尤其是丹参，有助于减少色素沉着。虎杖用于清除血热和热毒。白花蛇舌草用于解决热毒。莪术用于行气化瘀，从而解决结节和色素沉着。黄柏有助于清除病理性的相火上炎，特别是在压力大的时候痤疮活动增多。土茯苓和薏苡仁用于通过排除湿气来减少面部皮脂。由于脉搏细弱，用小剂量生地黄和当归尾，以及前面提到的丹参来滋阴、津液、养血，同时清血热、行血。用甘草来调和方剂。每次就诊时，都会根据症状的变化和改善情况随意调整此草药处方。在治疗的前两个月，患者的痤疮活动减少，色素沉着略有减少。见图G。请注意脓疱消失，色素沉着的色调减少。由于 Covid-10 疫情的开始，我们的下一次预约晚了一个月。患者在两个月的预约中用完提供的草药的时间比预期的要长，这意味着她经常漏服药物，甚至整天漏服。JK 还报告说，由于不上学，她开始吃更多的垃圾食品，睡眠周期也变得紊乱。三个半月后我们再次见面时，JK的病情因上述因素而再次恶化。见照片H。医生略微调整了药方，推荐了一种以金银花为主要成分的中药祛痘皂，以及一种含有积雪草和补骨脂酚的中药外用祛痘膏。注：补骨脂酚将在本病例分析之后进行讨论。
虽然JK一开始的恢复情况很好，但仅仅停用草药或改变生活方式（通常会导致症状复发）是不够的。考虑到疫情短短几周内发生的巨大变化，停用几天或几周的草药并不是什么大问题，JK真的泰然处之，准备继续坚持下去。我建议他不要吃垃圾食品，并按时睡觉。JK似乎确实采纳了这些建议。
三个半月后，痤疮再次发作。之后，JK 恢复了草药治疗，根据她繁忙的学业安排，每 3 到 4 周复诊一次。此时，新发痤疮皮损的发生率再次显著降低。出现这种情况后，我减少了治疗热毒和血热的草药数量，但并没有完全停用它们。然而，我添加了可以更好地治疗色素沉着和体质失衡的草药。例如，在不同时间点我添加了白芍，在其他时间点我添加了鸡血藤。这两种草药都滋养血液，并且都以减少色素沉着而闻名。鸡血藤主要行气活血、通经络，同样，丹参也被应用于 JK 的整个治疗过程中，因为它可以行气活血、滋养血液，从而治疗色素沉着。治疗九个半月后，新发痤疮皮损明显减少，JK 的色素沉着也得到了显著改善。但她仍然有开放性粉刺。偶尔会长出一些小脓疱。这对她来说是一个很大的进步。见图1。
此时，草药的剂量已减至维持剂量的一半以下。JK的症状并没有完全改善，但经过9.5个月的治疗，她经历了疫情和大学申请等压力巨大的时期，终于可以稍事休息，每天只服用一次草药了。
在接下来的几个月里，我们每个月见一次面，JK 则继续服用维持剂量。草药显著改善了 JK 的肤色，但仍然有一些轻微的色素沉着和萎缩性疤痕。疤痕让我们谈到了微针疗法，这种疗法在草药疗法的基础上可以带来很好的效果。
中医运用针灸保健和美容的历史悠久。微针疗法是现代医学的延伸。微针疗法是一种微创手术，通过在皮肤上制造微小的穿刺来刺激胶原蛋白的生成，改善痤疮疤痕的质地和外观。微针疗法治疗痤疮疤痕的益处包括减少疤痕深度、改善肤质，以及通过刺激自然愈合过程和胶原蛋白的生成来提升整体肤质。
我们换用了玛格丽特祛痘丸茶丸，进一步减少了草药剂量。我认为在治疗初期，药丸的药效可能不够强，也不够精准，但现在治疗结束时，它对维持治疗效果非常有效。
患者在搬走之前完成了 3 次微针治疗，每次治疗至少间隔一个月。每次治疗都有显著改善。照片 L 和 M比较了 JK 治疗前和前两次微针治疗后的照片。我通常希望至少完成 6 次微针治疗。如您在照片中看到的，改善非常显著。至于年龄，虽然青少年是痤疮的风险因素，但似乎也能让微针治疗取得更好更快的效果。如果 JK 留在城里，我们会继续每 4 周以上进行一次微针治疗，以完全减少疤痕并减少最后挥之不去的色素沉着。通常情况下，一旦活跃的痤疮和炎症消退，我可能会更早地推荐微针治疗。由于疫情，我在办公室暂停了微针治疗。
补骨脂醇
我之前提到过一种含有补骨脂酚的外用药膏。这种药膏名为积雪草膏，含有补骨脂酚，这是一种从中药和印度草药补骨脂中提取的化合物。它用于外用，用于抗衰老和治疗痤疮。我在JK的治疗方案中添加这种药膏，目的是平衡皮脂分泌，减少色素沉着。补骨脂酚本身已被证明对痤疮有益，而且在治疗青少年痤疮时，我几乎总是将补骨脂酚与其他草药混合制成乳膏。
虽然补骨脂酚与视黄醇没有直接关系，但它通常被描述为副作用较小的视黄醇替代品。视黄醇是一种维生素A衍生物，因其抗衰老功效而被誉为黄金标准，可用于治疗轻度痤疮，帮助去除角质、减少色素沉着和皮肤炎症。视黄醇的作用机制是：在皮肤中转化为视黄酸，从而刺激与年轻肌肤相关的基因表达通路。然而，它有许多常见的副作用，包括皮肤干燥、脱皮、皮肤刺激和日光敏感度增加。
补骨脂酚的作用机制与视黄醇不同，但它刺激的基因表达途径相似，且副作用极少甚至没有。补骨脂酚有助于调节皮脂分泌，具有抗炎作用，促进细胞更新和胶原蛋白生成，从而有助于治疗痤疮。Dhaliwal (2019) 对视黄醇和补骨脂酚进行了头对头比较，发现这两种产品通过相似但不同的机制产生了相似的效果。然而，补骨脂酚受试者报告的上述视黄醇副作用明显较少。
结论
我从小就饱受青春痘的困扰。起初，它似乎很烦人，妨碍了计划好的社交活动之类的活动。起初，我的痤疮看起来和我的朋友和同学的痤疮没什么两样。后来，我开始出现囊肿性痤疮和疤痕，这让痤疮看起来严重得多。口服抗生素、粉刺提取和酸性换肤等常规治疗方法似乎对我没什么帮助。我怀疑处方酸性换肤反而让痤疮恶化了。最终，我的情况得到了控制，但我真希望当时能了解中医，这样或许可以省去几年的担忧。我希望这些信息能帮助您和您的患者做到这一点。
参考
- Al-Khafaji, M. (2017)。中医皮肤病学文凭课程 - 模块4。研讨会于2017年10月在加利福尼亚州圣何塞举行。
- Dhaliwal, S.、Rybak, I.、Ellis, SR、Notay, M.、Trivedi, M.、Burney, W.、Vaughn, AR、Nguyen, M.、Reiter, P.、Bosanac, S.、Yan, H.、Foolad, N. 和 Sivamani, RK (2019)，前瞻性、随机、双盲评估局部补骨脂酚和视黄醇治疗面部光老化的效果。英国皮肤病学杂志，180: 289-296。https ://doi.org/10.1111/bjd.16918
- Gollnick, HPM (2015)，从痤疮发病机制的新发现到新的治疗方法。《欧洲皮肤性病学杂志》，29: 1-7。https ://doi.org/10.1111/jdv.13186
- 徐燕 (2004).中医皮肤病学。多尼卡出版社。
