作者：Kim Peirano
本文最初发表于 2024 年 8 月
我认为贝尔氏麻痹症是针灸可以有效治疗的疾病之一。从现代医学的角度来看，贝尔氏麻痹症通常被视为良性疾病，大多数情况下可以自行痊愈。然而，有些患者无法完全康复，这不禁让人怀疑：如果有些患者留下了终身后遗症，这真的是良性疾病吗？我的答案是肯定的，因为这些长期影响会对患者功能、自尊和自信造成持久的影响，有些患者甚至可能永久性面瘫。
首先让我们稍微回顾一下贝尔氏麻痹症：它是什么，我们对它了解多少，如何治疗，当然，作为针灸师和其他相关医疗保健专业人员，我们如何为患有这种疾病的患者提供支持。
症状
尽管贝尔氏麻痹症的症状通常在瘫痪前几天就已出现，但患者可能并未意识到任何异常。他们可能会感到疲劳加剧、头痛、耳痛、颈痛或下颌疼痛，或患侧轻微感觉异常，大约一天后，可能会出现明显的瘫痪。
常见症状可能在几小时或几天内出现，包括：
- 面部下垂
- 流口水
- 面瘫或一侧面部无力
- 下颌疼痛：瘫痪一侧面部耳朵内或耳朵后面的疼痛
- 头痛
- 瘫痪侧对声音敏感
- 味觉改变
- 唾液和泪液分泌的变化
急性发作性瘫痪通常转诊至急诊科。在急诊科 (ED)，医生会排除中风或其他病因，然后通常会给患者服用一疗程的类固醇药物，以及伐昔洛韦等抗病毒药物，让患者回家。我们稍后会讨论类固醇的重要性，因为它们对患者的完全康复至关重要。
病因
贝尔氏麻痹症的病因至今仍是一个谜，但目前关于其病因的主要理论集中在病毒病因上，尤其是1型单纯疱疹病毒(HSV-1)、水痘-带状疱疹病毒（俗称带状疱疹）、人类疱疹病毒6型(HHV-6)、新冠肺炎(COVID-19)和乌苏图病毒(USUV)。了解贝尔氏麻痹症和疱疹病毒的病因，有助于我们教育患者了解其预后的可能性以及疾病的进展和愈合过程。
例如，带状疱疹引起的贝尔氏麻痹症需要更长的疗程，因为病毒的脱落期比单纯疱疹病毒1型（HSV-1）更长。当患者理解这一点时，这有助于他们坚持治疗计划，并对康复保持更积极的态度，因为我们现在为他们提供了合理的时间表。
对于无法解决的病例，研究表明可能存在继发性缺血、三发性缺血或其后遗症，而这又会导致面神经鞘增厚，形成一个或多个纤维带，导致神经绞窄和压迫，从而阻碍康复。原发性缺血是指组织或器官血流最初减少或停止，这可能是由于血管阻塞（例如血栓或栓子）、严重低血压或血管收缩造成的。继发性缺血是在初次缺血事件后发生的进行性损伤，通常是由于再灌注（血流恢复）引起的。这个阶段可能涉及炎症反应、氧化应激以及自由基和细胞因子等有害物质的释放，这些物质会加剧组织损伤。最后，三期缺血是缺血性损伤的更晚期和慢性阶段，通常涉及初始事件的长期或延迟并发症，这些并发症可能由持续性缺血、瘢痕形成、纤维化或初始损伤后组织中的其他长期结构性变化所致。由于解剖学、治疗、病因和患者独特的愈合轨迹的差异，贝尔氏麻痹症存在三个不同程度缺血的风险，因此我们可以将贝尔氏麻痹的持续性后遗症分为慢性或急性。
此外，岩支与茎乳突之间缺乏明显的吻合，也可能使个体易患缺血。神经内膜毛细血管密度与缺血性神经损伤的易感性相关，当该血管层受损时，可能导致局部缺血和麻痹。从中医角度来看，缺血代表气血瘀滞，而长期瘀滞会导致气血瘀滞加重或痰湿淤积，从而使愈合过程更加复杂。
大量证据表明，贝尔氏麻痹症是由急性炎症引起的脱髓鞘病变所致。炎症是贝尔氏麻痹症的一个重要因素，也是针灸和类固醇治疗如此有效的原因之一。
寒冷季节与观察到的病例数量之间也存在明显的相关性。正如张伟、徐玲和罗婷等人的研究指出的那样，贝尔氏麻痹症发病前一天风速较大可能与其发病有关。这种相关性与我们传统中医的观点一致，即寒邪和风邪是导致贝尔氏麻痹症的主要病因。
鉴别诊断
贝尔氏麻痹症通常被认为是一种排除性诊断，也就是说，如果医生找不到瘫痪的原因，患者就会被诊断为贝尔氏麻痹症。然而，接诊贝尔氏麻痹症患者的医生通常会排除危及生命的疾病原因，而不是其他可能的病因，这可能会导致误诊。
单侧面瘫的可能鉴别诊断：
- 病毒：白血病、莱姆病、结核病、新冠肺炎
- 米勒·费舍尔：一种首先影响头部的格林-巴利综合征。瘫痪可能是双侧的。
- 拉姆齐·亨特：听力损失、耳痛、耳道皮疹，与带状疱疹有关
- 肿瘤：多种肿瘤可导致面瘫，例如脑干胶质瘤、神经纤维瘤、腮腺肿瘤、面神经肿瘤
- 中风
疾病过程
假设贝尔氏麻痹症是由疱疹病毒引起的，其发病过程如下：病毒在初次感染后进入神经节，并驻留在神经节细胞核中。它会潜伏在那里，直到被重新激活并引发神经节炎。病毒随后沿神经向下迁移，导致皮肤黏膜水疱，并沿神经向上迁移，导致脑干局部脑膜脑炎。病毒离开神经细胞膜后，会在细胞周围形成一层神经脂蛋白，并将其沉积在神经周围区域。这种神经脂蛋白会引发免疫介导的反应，在4-5天内导致脱髓鞘，并在疾病发生后8-10天内完成。
带状疱疹和单纯疱疹在贝尔氏麻痹症的病程中表现不同。区分这两种病毒可以帮助患者更好地了解他们的康复情况。
单纯疱疹病毒在临床上常被称作“大伪装者”，因为它会引起炎性神经节炎，进而引发病毒诱导的免疫反应，而非自身免疫反应。此外，局部变化还会引发代谢反应，病毒也可能引起血管痉挛。在中医中，我们或许会将疱疹病毒视为“风”的特质；它以难以预测的方式移动、转移和变化。
带状疱疹病毒处于潜伏状态，人体需要长达两周的时间才能重新产生抗体。如果病因是带状疱疹，所有主要神经损伤在发病后14-21天内完成。单纯性带状疱疹病毒感染在发病后8-10天内完成。单纯性带状疱疹病毒感染的病程最长可达18天，带状疱疹病毒感染的病程最长可达21天。这说明，在病程结束之前，瘫痪症状不太可能显著改善。告知患者这一时间线有助于他们设定切合实际的康复预期。我们或许可以从病史中找到这些信息，以区分病因是带状疱疹还是单纯性带状疱疹；唇疱疹病史提示单纯性带状疱疹。相反，带状疱疹病史可能提示带状疱疹。带状疱疹的症状不太明显。带状疱疹病毒感染在发病时可能伴有更剧烈的疼痛，尤其是在患侧耳内及周围。通常，在疾病进展的这个窗口期过去并开始出现症状改善后，我们就能确定病因。
医疗
当患者被新诊断出患有贝尔氏麻痹症时，他们通常会接受以下针对疾病急性期的治疗。
- 类固醇：对患有 BP 的患者进行类固醇疗程，可以显著改善康复效果。
- 抗病毒药物：大多数患有 BP 的患者都会服用伐昔洛韦/阿昔洛韦抗疱疹病毒药物
发病后72小时内开始使用皮质类固醇疗程通常作为一线治疗，可显著提高完全康复的可能性。未使用类固醇的患者不完全康复率是使用类固醇患者的两倍，而使用类固醇的患者中约有25%会完全康复。瘫痪的治疗旨在防止神经组织受损，而西医目前仅有抗病毒治疗和类固醇，这些疗法会影响病理过程，并非100%有效。
除了类固醇和抗病毒药物外，患者通常不接受其他急性期治疗。他们通常被指示等待病情好转，并预计在1-3个月内完全康复。
疾病后期可采用的其他治疗方法包括：
- 锻炼和物理治疗：为了防止面部辅助肌肉的过度补偿，物理治疗和面部锻炼可以帮助最大限度地缩短和改善愈合时间。
- 肉毒杆菌注射与手术：肉毒杆菌注射可以放松面部功能侧，使其更加对称。手术包括选择性神经松解术、咬肌神经至面神经移植术、神经移植和肌肉移植。
针灸与贝尔氏麻痹症
针灸是贝尔氏麻痹症急性期和慢性期均可使用的治疗方法之一。急性期针灸的益处在于能够缓解炎症，并可能阻断疾病进程，从而帮助患者完全康复。对于长期瘫痪或超过3个月后遗症的慢性贝尔氏麻痹症患者，针灸仍然可以通过减轻炎症和重新激活肌肉来发挥作用。针灸治疗在疾病急性期尤其有效，患者可以在确诊后立即开始治疗。
作为一名常治疗贝尔氏麻痹症的针灸师，我对病程的了解以及能够指导患者了解病情进展和完全康复的可能性，对我帮助极大。如果只留下面瘫，并被告知“耐心等待”，通常不足以让患者接受。通过寻求治疗，他们还可以解决一些潜在的相关因素，例如压力和不堪重负，这些因素通常伴随贝尔氏麻痹症的诊断而来。众所周知，针灸是一种身心疗法，可以帮助解决疾病的多个层面，而不仅仅是缓解症状，从而使患者能够更全面地康复，并增强身体的自愈能力。
我对贝尔氏麻痹症患者的治疗方案始于全面的入院和评估，我会根据患者的潜在体质特征进行治疗，并对患侧面部进行局部治疗。我会采用多针疗法，在不使用电流的情况下提供更多刺激，并且在发病后的前三个月内，我不会使用电刺激疗法。我在针灸学校学到，急性期不使用电刺激疗法。根据我的临床经验，来找我治疗的慢性贝尔氏麻痹症患者，通常都在急性期接受过电刺激疗法。我认为，慢性瘫痪的风险与快速康复的潜在益处不相符。急性期过后，我会偶尔使用电刺激疗法。如果可能的话，我会每两周进行一次治疗，直至症状缓解，通常需要4-8周。
治疗贝尔氏麻痹症和面瘫的常用针灸穴位
选择面瘫穴位治疗方案时，请考虑神经通路。第七脑神经（CN VII）从耳部周围延伸，其三条分支延伸至面部、下巴、脸颊和眼周。这些通路与胃经、胆经和小肠经相吻合。
胃2-7、胆2和14以及小肠17-19都是合适的穴位。在后期诊断中，我们还可以针对面部的特定肌肉进行治疗。在急性期，我们的重点是减少神经炎症并保持神经活性；在慢性期，我们仍然注重神经再生，但也可以增加穴位来增强肌肉活力。应始终使用身体穴位，这些穴位的重点是帮助患者保持镇静，并治疗其潜在的中医病证或其他不适。
恢复过程
许多患者的长期后遗症会超过平均六个月的康复时间。众所周知，类固醇治疗对康复至关重要，只有25%未接受类固醇治疗的患者能够在3-5个月内完全康复。早期使用类固醇治疗可将长期后遗症降低至10%。检查口腔疱疹的感染情况也很有帮助。味觉障碍和/或口腔病变等症状可能提示HSV-1的病因。
使用 House-Brackman 面瘫分级量表有助于评估面瘫严重程度并追踪康复情况。该量表为面瘫的分级提供了标准指南。
根据该标准，如果出现部分瘫痪（轻瘫），则会在 3-4 周内完全恢复，因为神经主要仅受到神经传导阻滞（神经冲动的暂时生理阻滞）。
如果神经纤维严重损伤（轴突断裂）不超过20%，完全瘫痪的患者可以在4周内完全恢复。受损的神经纤维将在12至18周内重新生长，恢复效果非常理想，几乎不会留下任何后遗症。
完全瘫痪持续3-4周后仍未痊愈，表明神经完全退化（轴突断裂）。神经纤维会重新生长，面部会在瘫痪发生后12-14周开始恢复活动。然而，恢复过程并不完全（仅能恢复约60-70%的活动能力），并且会在一定程度上留下后遗症。
85% 的贝尔氏麻痹症患者康复后不会留下任何后遗症。10% 的贝尔氏麻痹症患者会出现联带运动，即在日常面部运动（例如试图微笑时闭眼）时出现不自主的面部运动或痉挛。其他患者则会出现后遗症性部分面瘫。其余 5% 的贝尔氏麻痹症患者需要接受全面的贝尔氏麻痹症治疗，并且可能无法完全或令人满意地康复。我们可以利用 House-Brackman 量表评估患者瘫痪的严重程度，并根据上述指导原则为他们提供可能的康复建议。低估康复时机也会对患者的前景和对治疗方案的依从性产生重大影响。
最初诊断出贝尔氏麻痹症后未能立即接受治疗、怀孕、面部下垂和面部瘫痪等严重症状以及未接受类固醇药物治疗都是使康复过程复杂化并经常阻碍康复过程的因素。
针灸治疗对贝尔氏麻痹症患者的康复和治疗非常有益。与患者沟通病情进展是我们能提供的最有益的帮助之一，这种深入的了解有助于我们为患者提供正确的信息，并控制预期的治疗效果。更多信息，请访问lionsheartwellness.com。
参考
- House Brackmann 分级系统https://facialparalysisinstitute.com/conditions/house-brackmann-grading-system/
- Zhang, W., Xu, L., Luo, T. 等。贝尔氏麻痹症的病因：综述。 《神经病学杂志》 267, 1896–1905 (2020)。
- Balchander, D.、Cabrera, CI、Qureshi, H.、Perez, JA、Goslawski, A.、Tranchito, E.、Johnson, BR、Tamaki, A. 和 Rabbani, CC (2024)。贝尔氏麻痹症与新冠肺炎：基于人群的分析洞察。《面部整形外科与美容医学》，26(1)，41–46。https ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37751178/
- 皮质类固醇可提高贝尔氏麻痹症患者的康复率。 《脑与神经》2016年11月29日https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-019-09282-4
- 贝尔氏麻痹症 - 贝尔氏麻痹症的症状和治疗。（nd）。https ://facialparalysisinstitute.com/conditions/bells-palsy
