作者：David Heron
世界上1%的人患有一种皮肤病，这种疾病已被中医（CM）认识并治疗了约1000年。这些患者因持续剧烈的瘙痒而失眠，无法集中精力进行日常活动。有些人甚至因身上出现紫色丘疹和斑块而丧失了在公众场合的自信。扁平苔藓，中医称为紫癫风，意为“紫色斑块之风”，自宋代以来就已被中医认识、分类和治疗（Al-Khafaji，2020）。
今晚辗转反侧的病人中，有多少人知道中医早已了解他们的病症？有多少人知道这种病症可以用传统中草药治疗？有多少医生正在阅读这篇文章，治疗这种病症，或者将病人转介给能够治疗这种病症的医生？扁平苔藓带来的持续抓挠究竟带来了多少全身疼痛，我们能量化吗？有多少其他病症让患者饱受折磨，却不知道还有其他治疗方法？
扁平苔藓并非唯一已知的、经中医分类和治疗的皮肤病。到17世纪末，中医已将多达360种皮肤病分类（Al-Khafaji，2020）。中医皮肤病的诊断实际上与西医诊断相似，原因很简单，无论观察者的医学倾向如何，皮肤病在视觉上的表现都相同。对于像扁平苔藓这样的疾病来说，这一点至关重要，因为许多患者接受的治疗只能暂时缓解症状。这些患者会寻求其他疗法，尤其是那些被认为是自然疗法的疗法。中医皮肤科医生可以自信地为紫斑风/扁平苔藓以及许多其他疾病提供治疗。
案例研究简介
本文将回顾54岁女性JP的病例。JP于2021年10月因扁平苔藓在作者诊所就诊。患者一直接受治疗直至2022年1月。作者将以该患者的治疗经历为媒介，向读者全面介绍扁平苔藓，包括其各种类型、病因以及治疗扁平苔藓的中医治疗原则，希望能激发读者进一步学习皮肤科或咨询该领域的专科医生的兴趣。
病历
2021年10月，患者首次来到作者诊所，并报告患扁平苔藓近8个月。
中医治疗之前的治疗
JP 表示，八个月前，她因出现“非常痒的皮疹”和“瘙痒的肿块”而最初寻求传统皮肤科医生的治疗。据 JP 所述，医生给她开了一种外用类固醇，但患者表示“没有效果”。患者报告说，皮肤科医生随后给她开了外用氯倍他索，该药物在“抚平”皮损和暂时缓解瘙痒方面“有一定效果”。然而，患者报告说，氯倍他索并不能阻止身体其他部位（包括脚底）出现新的、高度瘙痒的皮损。JP 还表示，在使用外用类固醇的某些部位，她出现了“白斑”或色素减退的皮肤症状。患者表示，如果皮疹没有继续扩散，她不会介意这种情况。因此，JP 决定尝试其他治疗方法，最终来到了作者的诊所。
查询发现的信息
该患者报告有长期焦虑症，过去 10 年来一直通过每日服药成功治疗（见下文）。
患者否认消化问题，并报告排便规律、规律。患者否认主观上感到冷或热。然而，她报告了几年来严重的“潮热”病史，现已消退。
- 药物：西酞普兰 20 毫克/天
- 生命体征：身高：5'5" 体重：164 磅 心率：68 次/分 体温：98.3 华氏度
- 脉搏：略微急促。气位双侧深部。
- 舌头：粉红色，干燥，无苔，边缘略呈扇贝状，中央有一条裂缝，距舌尖约1英寸，延伸1.5英寸。舌头伸出时非常僵硬。
皮肤病变描述
患者全身出现大量散在的紫色多角形平面丘疹。一些病变被抓破，这是由于剧烈瘙痒和抓挠所导致的。病变大多较小，通常约为 1 厘米或更小。背部的一个病变约 2 厘米。背部的病变最多。患者的踝部和足背、小腿、大腿、手腕和手臂也出现大量紫色丘疹。足底有少量散在病变。在足背靠近踝部的病变、足底病变周围以及没有丘疹的足侧，略微可见白色蜡状线（Wickham 纹）。一些病变（虽然数量不多）已愈合且平坦，仅残留紫色色素沉着。 
扁平苔藓概述 - 西方/东方
补充背景信息将有助于理解上述临床表现。扁平苔藓约占总人口的1%。它本质上是一种炎症性疾病。目前尚不清楚病因，但已知部分患者可能对药物产生反应，而另一些人则可能对病毒（尤其是丙型肝炎病毒）产生反应 (Ardell, 2022)。一些人认为扁平苔藓本质上是一种自身免疫性疾病 (Ardell, 2022)。该病通常具有自限性，病程通常超过两年 (Ardell, 2022)。它随时可能复发。然而，扁平苔藓仍可能出现极端症状，包括红皮病，即90%的皮肤区域发炎。即使在不那么极端的情况下，瘙痒本身也会因其剧烈和持续性而造成巨大的痛苦。
扁平苔藓的西医治疗通常侧重于控制症状和改善生活质量，通常在病程中应用外用类固醇来减轻表面活动和瘙痒。然而，JAK（Janus 激酶）抑制剂和抗白细胞介素生物制剂（特别是抗 IL-12/23 和抗 IL-17）也已开始被西医用于治疗该病 (Bock, 2021)。
在中医中，疾病的病因和病理特征可表现为内外失调。很多情况下，风邪与热邪和/或湿邪交织，积聚于皮肤，导致气血瘀滞。这会导致皮肤局部营养不良，再加上其他病理因素，便会引发疾病。有人认为毒邪也是由气血瘀滞所致。对于任何一位认真对待皮肤病学的从业者来说，徐氏（2004）的教材都是值得投资的。在书中，他引用了著名中医皮肤科医生朱仁康关于扁平苔藓的论述：
扁平苔藓在中医中属于紫癜风范畴。其病因是风湿蕴结，日久化为毒，阻滞于皮肤腠理，导致气滞血瘀。因此，治疗本病应以祛风燥湿、清热解毒为主。(徐氏，2004)
在其他情况下，诸如湿邪等内因会使患者易受外邪侵袭。内因湿热或肝肾阴虚，可能直接导致口腔和/或生殖器病变。
压力也被认为是一个促成因素。“我的皮肤和我一样愤怒。”一位扁平苔藓患者近十年前曾这样告诉笔者。根据笔者的经验，接受治疗的扁平苔藓病例中，绝大多数患者都患有慢性或急性压力或焦虑症，也可能伴有其他负面情绪。（笔者的经历可能与其他人不同。）
扁平苔藓有多种亚型，需要进行鉴别。中西医均已确认扁平苔藓的亚型。下文将进一步介绍中医证型的辨证方法。
扁平苔藓最常见的表现形式是局限性丘疹，表现为身体两侧对称分布的小块散在、高度瘙痒的皮损。虽然这些皮损可出现在任何部位，但通常出现在手腕、前臂、脚踝、小腿、骶骨和生殖器周围。稍大的丘疹有时会出现威克姆纹。威克姆纹呈乳白色蕾丝状脊状，外观类似蜡状。在肥厚型扁平苔藓或口腔扁平苔藓中，威克姆纹更容易清晰可见。
局限性丘疹型扁平苔藓的一个重要诊断特征是其具有所谓的“5P”特征：瘙痒性、紫色、多边形、扁平和丘疹。丘疹通常具有这五个特征。Dermnetnz.org 是一个很棒的免费参考资料，可以帮助您熟悉 5P 特征、扁平苔藓的其他所有特征以及许多其他皮肤病： https://dermnetnz.org/topics/lichen-planus 。
扁平苔藓也表现为肥厚性。这会导致大块斑块，通常出现在小腿上，颜色可能是紫色、红色或棕色。作者也曾见过这些斑块出现色素减退，这可能是由于长期使用类固醇所致。这些斑块由多个丘疹融合而成。如果威克姆纹不清晰可见，在这些病变处涂抹油性物质可以使威克姆纹更加明显 (Sachdeva, 2011)。
口腔和生殖器扁平苔藓也是一种常见的亚型。Wickham纹通常可见于舌头和脸颊两侧。在某些情况下，整个舌头可能都被覆盖，因此区分Wickham纹和厚舌苔非常重要。Wickham纹并非直接位于黏膜表面，而是位于表皮深处，因此其表现形式与舌苔甚至念珠菌病截然不同。对于患有其他类型扁平苔藓的患者，检查其口腔状况也很重要，因为这类扁平苔藓通常与局部丘疹型和/或肥厚型扁平苔藓重叠。此外，还有一种罕见的糜烂型口腔和生殖器扁平苔藓，它会破坏局部组织，一些人认为这种病变会增加患癌风险。
扁平苔藓的扁平毛囊型发生在头皮上。这种类型涉及毛囊周围堵塞，表现为毛囊或毛孔的针尖状突起。患者会出现瘙痒、头皮压痛和脱发。如果病变后形成瘢痕，脱发可能是永久性的。对于其他部位患有扁平苔藓的患者，检查头皮非常重要，因为这种类型可能与其他类型共存。
迄今为止，作者在临床中仅见过先前描述的扁平苔藓类型，这意味着作者想澄清的是，他无法将本段其余部分描述的亚型的临床经验与教科书描述进行佐证。例如，扁平苔藓还有一种线性类型，表现为紫色丘疹，这些丘疹呈线状，通常与针灸经络相关；还有一种色素沉着/色素沉着类型，这种类型没有可见的病变，仅在其后伴有色素沉着，且非常顽固。还有一种掌跖类型，可能没有紫色丘疹，而是表现为沿手指边缘的角化过度生长。这些病变可能非常瘙痒。
中医根据中医证型进一步对扁平苔藓的临床表现进行分类。常见证型包括风热蕴结、风湿蕴结、经脉瘀阻、脾虚湿热以及肝肾阴虚。湿热证和肝肾阴虚证通常与口腔和生殖器亚型相关，但并非唯一。
关于扁平苔藓的重要说明
在治疗丘疹性病变时，务必先使其平坦，然后再集中治疗可能已在愈合病变中出现的色素沉着。另一个要点是，不同肤色的扁平苔藓表现存在一些差异。在某些情况下，Wickham 条纹在深色皮肤上不太明显 (Sachdeva, 2011)。然而，口腔病变似乎在所有肤质中都可能出现。已知有色人种的扁平苔藓色素沉着更顽固、更严重。上述色素沉着类型虽然罕见，但在有色人种中仍然更为常见。
鉴别诊断
- 诊断：紫斑风（扁平苔藓）；排除单纯性苔藓并排除牛皮癣。
JP 的诊断依据是 5P 原则，因此诊断确认相当简单。然而，为了便于练习，我们应该将他出现的丘疹与单纯性苔藓或银屑病的症状进行比较。
类似单纯性苔藓的病症也可能像扁平苔藓一样在踝部发生。然而，其早期出现的丘疹通常不会呈紫色、扁平或多边形。此外，单纯性苔藓发展过程中通常会出现的炎症性苔藓化皮肤和明显的皮肤褶皱，在扁平苔藓中则不会出现，因此在本例中也未出现。
虽然牛皮癣可以表现为红斑、瘙痒、丘疹和白色鳞屑，但其表现和分布通常与扁平苔藓不同。牛皮癣往往始于四肢伸肌。虽然可能出现小丘疹，尤其是在点滴状牛皮癣中，但它们同样不像 Wickham 条纹那样呈平面、多边形甚至紫色。牛皮癣的白色鳞屑也不同于 Wickham 条纹。牛皮癣鳞屑存在于表皮的最上层，即角质层。而 Wickham 条纹在表皮深处发展，有人说在基底层，另一些人说在颗粒层。用油覆盖病变有助于显示 Wickham 条纹的蕾丝状白色条纹。牛皮癣鳞屑通常可以被抠掉，并可能被摘掉，导致点状出血。Wickham 条纹不会发生这种情况。
中医辨证论治
在中医皮肤病学中，确诊正确的疾病可能比辨证论治更重要，甚至同等重要。然而，两者对于患者的正确治疗都至关重要。
JP的症状包括风热湿阻，以及一些潜在的阴虚津液。阴虚津液的症状表现为舌干无苔，舌中裂纹较深，以及潮热病史。
风热湿阻型扁平苔藓的治疗原则及方案
虽然此次疫情已持续近8个月，但由于持续存在新的活动，其治疗仍以风热湿滞表型的急性爆发为主。本病例采用的总体治疗原则以及指导草药选择的具体治疗原则均源自Mazin Al-Khafaji的皮肤病学文凭课程。任何应用中的错误均由作者负责。
本案例（以及我治疗的大多数皮肤病）采用的主要中医治疗原则是：
- “排出”病原体（急性期）
- 协调（中间阶段）
- 滋补（巩固/预防阶段）
具体来说，在扁平苔藓尚未完全活跃的初期，“泄”实际上是通过宣泄、疏散、发散，将风、热、湿、毒经皮肤排出体外。血液中更深层的毒热也会得到处理和清除。治疗扁平苔藓的关键在于激活络脉，并将风湿从已经通畅的络脉中排出。
最初的配方采用了以下治疗原则和草药：
- 采用清淡、辛辣、温热的荆芥和防风等中药来散表行气、微汗出露、缓解瘙痒。
- 使用淡凉或寒性中药牛蒡子来疏泄表热毒，缓解瘙痒。
- 以轻寒连翘，行风散结，疏泄表热毒。
- 为祛除皮肤风湿，以温辛羌火为主。并辅以上述草药。
- 为了激活络脉，需要使用络络通。
- 为了清除血热，可以使用生地黄、紫草和赤芍。
- 为了清除各级毒性，可使用白花蛇舌草。
- 为了进一步缓解瘙痒，寒性苦味、利湿的地附子常用于缓解下身瘙痒。温性辛味的许昌青常用于缓解瘙痒并祛风湿。两者都以止痒等功效而闻名。
- 为了将草药引导至四肢，特别是脚踝，使用了苦寒的罗汉藤，同时还有助于驱除风湿。
- 由于舌干无苔，为了平衡其他辛味药材可能引起的舌燥作用，知母配合生地黄，可起到滋阴生津的辅助作用。
- 用甘草来调和诸药。
患者服用上述草药颗粒提取物，持续14天。患者每日服用32克颗粒，分两次服用。每次用量为10至12盎司沸水冲泡，充分搅拌，冷却至不会烫伤的程度后再饮用。患者建议在两餐之间服用。
未进行针灸治疗。局部治疗方面，为了缓解剧烈瘙痒，医生建议患者在当地商店购买川椒，将一把川椒放入一杯沸水中，关火，盖上盖子，待其冷却后，用湿布敷于瘙痒部位。医生建议患者避免饮酒和辛辣食物。
结果讨论
访问二
JP报告称，在14天后的首次随访中，瘙痒症状显著减轻。患者在初次就诊后停用了外用类固醇。她基本遵照了中药治疗方案。患者表示，川椒汤最初有助于止痒，但服用中药后，瘙痒程度随着时间的推移逐渐减轻，因此不再需要继续使用。JP报告称，大便略有稀化，但尚可忍受。
足背和足底发现扁平状病变和色素沉着。部分病变已完全愈合，不再出现丘疹性病变或色素沉着。腹部丘疹性病变仍然存在，但颜色较浅，且红斑增多。手臂后侧的病变现在也呈现红斑状。
病情有所好转，瘙痒减轻，足部部分皮损消退，其他部位色素减少。然而，由于手臂和腹部的皮损持续存在，病情仍处于活跃状态，我们继续“引流”病原体。方药略作调整，重复使用。赤芍改为千草根，连翘改为半枝莲，知母改为石膏。所有调整都是为了更好地清热解毒，降低病情活动度。
访问三
JP原定于3周后复诊，但由于感染COVID-19，复诊时间被推迟至近5周。患者称，最初两周她每天都服用草药，但JP表示，有些日子她一次只服用了16克草药。JP表示，在服用第二种药方后的前两周，她的病情得到了显著改善，并且在因感染COVID-19停药后，病情依然持续改善。JP表示，她在第三次复诊前又开始服用草药，但在过去10天里，她只是断断续续地服用。
第三次复诊时，大约治疗七周后，JP 报告说“好几天没痒了”。她发现许多之前的皮损已经完全愈合，其他皮损也基本愈合，但变平，并伴有色素沉着。
患者病情明显好转。因此，随着体征和症状的变化，治疗目标是将总体治疗方案推进到调和阶段。此阶段包括继续治疗扁平苔藓的潜在病理因素，同时补充体内的不足，并解决一些其他潜在病证。在本例中，调和是指补气、调血、滋阴润燥。这些方法共同作用，有助于调和气血，并有助于消退炎症后色素沉着。所有疾病中，病理病变消退后出现的色素沉着过度，都是由于局部气血失调所致。丹参在此阶段发挥了重要作用。指导患者完成之前的疗程，然后开始新的配方。患者服用以下颗粒配方，每日32克，分两次服用：
- 黄芪、麦门冬、生地黄、玄参、丹参、红花、防风、白鸡李、露露通、牛棒子、半枝莲、山药、甘草。
访问四
这次复诊是在第三次复诊一个月后。第四次复诊时，治疗已进行了11周。JP非常高兴地报告说“零瘙痒”。除了背部的一个丘疹外，所有其他丘疹性病变都已完全愈合，或仅残留少量色素沉着。由于JP感觉好转，她报告说草药疗法只部分有效。JP仍然保留着上次复诊时提供的大部分草药。与此无关的是，患者报告称自感染COVID-19以来一直感到疲劳。医生指示患者完成之前的草药治疗，并在一个月后复诊。
访问五
一个月后，也就是第15周，JP再次来就诊，这是她的第五次也是最后一次。JP非常高兴，但仍然对病情好转感到惊讶。她询问了作者和中医还能做些什么。她报告说“不痒”，有些新冠后遗症，现在感觉有点冷。背部剩下的一个丘疹现在几乎平了，色素沉着，正在愈合。治疗进入了补益阶段，这也可以缓解患者的疲劳和突然发冷的症状。脉搏细弱，气位深长。以下草药以颗粒提取物的形式提供，并指导患者每天服用20克，分两次服用，持续14天：
- 黄芪、白术、人参、茯苓、酒炒当归、白芍、熟地黄、麦门冬、丹参、柴胡、防风、肉桂、五味子、甘草。嘱咐患者服完所有药方，并在症状复发后立即就诊。
结束语
有多少像我这样的太平绅士，明明可以慢慢好转，却病情却一天天恶化？我想应该有很多，而且我相信中医能帮助他们中的很多人。
因此，如果您想了解更多有关中医皮肤病学的知识，或者想将您的皮肤病患者转诊给接受过皮肤病学培训的医生，我建议您访问国际中医皮肤病学协会。
根据作者的经验，中医在皮肤病治疗方面疗效可靠，但医生也面临着许多需要注意的因素。皮肤病可能会发展到极端情况，例如导致红皮病。所以，切勿轻视皮肤病。其次，即使是看似轻微的病例也可能非常顽固。当患者告诉您他们正在接受轻度化疗来治疗皮肤病时，我们应该花时间思考一下，即使是看似无害的皮肤病也可能具有根深蒂固且难以治愈的本质。最后，患者的期望可能具有挑战性。每个人都希望事情自然发展，但如果他们习惯使用外用类固醇和其他药物，他们可能不知道这意味着什么。患者可能从未亲眼目睹过他们的病情在皮肤上完全显现，也从未亲眼目睹过它随着色素沉着过度或减退而自然愈合。因此，医生需要一本教科书、一张照片以及丰富的临床知识，以了解疾病发展的所有不同方向、预期结果以及治疗方案。幸运的是，中医治疗这些疾病已有数百年甚至数千年的历史，并且掌握了如何治疗以及这些疾病将如何发展的知识。我们只需要花时间去学习。这绝对是值得的。
参考
- Al-Khafaji, M. 2020.中医皮肤病学——临床概述[网络研讨会]。链接：https://eu-mazin-al-khafaji.myshopify.com/products/webinar-dermatology-in-chinese-medicine-a-clinical-overview
- Boch, K.、Langan, EA、Kridin, K.、Zillikens, D.、Ludwig, RJ 和 Bieber, K. (2021)。扁平苔藓。医学前沿，8。https ://doi.org/10.3389/fmed.2021.737813
- Sachdeva S, Sachdeva S, Kapoor P. Wickham纹：病因及临床意义。《印度皮肤病学杂志》。2011年7月;56(4):442-3. doi: 10.4103/0019-5154.84739. PMID: 21965861; PMCID: PMC3179016.
- 徐燕（2004）。中医皮肤病学。多尼卡出版社。
