作者：海莉·加德纳
运用个性化中药治疗复杂认知衰退模式的临床方法
《黄帝内经素问》是中医的奠基经典，它教导我们，在人体中，肾是精气的根基。精气是万物生长发育的基础，是生命的根源，也是我们体质力量的源泉。大脑的各项功能都依赖于精气的滋养和支持。精气充沛，才能拥有清晰的思维、强大的记忆力和良好的认知功能。精气不足可能是遗传自父母，也可能是由于长期压力、不良的生活习惯和饮食不均衡等原因，随着时间的推移而逐渐耗竭。随着年龄的增长，我们的肾精自然衰退，因此，我们的大脑也会发生一些不可避免的变化，这些变化与我们体内的精气储备成正比。
美国国立卫生研究院 (NIH) 的报告指出，老年人最常见的脑部疾病包括阿尔茨海默病、血管性痴呆、轻度认知障碍、脑血管疾病（包括中风）、路易体痴呆和帕金森病。当然，作为中医从业者，我们并不直接治疗这些疾病，但我们会遇到一些被诊断患有这些疾病并前来寻求帮助以缓解症状的患者。当这些被诊断为复杂疾病的患者带着家人和亲友来到诊所时，我们中医从业者难免会感到不知所措。如果我们能够抛开西医的疾病概念，从中医的角度分析症状，并将患者的病情分解成逻辑部分，那么我们就可以制定个性化的草药治疗方案，以减轻他们的症状，并帮助他们提高生活质量。
通过这种方式，我们可以体验到定制中药对积极治疗效果的强大作用。作为一名专攻中药治疗的中医师，我想分享我为应对大脑衰老带来的失衡问题而制定的临床有效中药治疗方案。我的方法根植于传统中医理论，借鉴了我的老师们的临床经验，并在过去15年的中药实践中不断发展完善。
病史的重要性
对于被诊断为神经退行性疾病的患者而言，合并症、复杂的病史以及正在服用的药物都是常见的。为了更好地理解这些复杂的情况，我们应该努力了解他们的就医历程：在出现这些症状之前，他们的健康状况如何？这些症状何时以及如何开始出现？它们又是如何发展的？了解药物治疗前的症状表现有助于我们更清晰地识别中医证型，并帮助我们理解中药在他们的综合治疗方案中可以而且应该发挥的作用。我总是会请患者简要地讲述他们的就医经历。他们常常会分享一些被西医忽视或轻描淡写的、但却能为我们提供重要线索的隐晦症状或经历。了解他们对自身病情和治疗的沮丧和情绪，能够帮助我们更好地了解我们正在分析的证型以及受影响最大的脏腑系统。对我们而言，有效的中药方剂始于正确的证型识别和治疗优先顺序。
肾脏与大脑的联系
从西方视角来看，大脑是意识中心，控制着所有自主和非自主运动以及身体机能。 中枢神经系统（CNS）由大脑和脊髓组成，主要负责维持体内平衡，并通过周围神经系统网络对感觉信息做出反应。然而，在中医理论中，肾脏控制着大脑和中枢神经系统。这听起来或许有些牵强，但考虑到大脑至少75%是由生理盐水构成，而神经系统的所有电脉冲都是由这种电解质液体的流动产生的，这种说法就显得合情合理了。由此，我们就能理解为什么中医称大脑和脊髓为“髓海”。髓海是精气的储存和循环之地，而精气的运行和循环都受到肾脏的控制和调节。因此，我们认为肾脏为大脑功能、认知能力和记忆力提供所需的“气”和营养。从这个角度来看，很容易理解为什么我们对认知障碍患者的最终治疗目标是支持健康的肾脏功能。
但首先，消化
首先，要缓解脑部疾病的相关症状，我们必须确保大脑资源充足。这意味着要保证大脑获得足够的“气”、富含营养的血液和体液，以维持其健康运作。我们还要确保这些营养物质能够在大脑内自由流动。
为了利用中药将这些重要物质输送到大脑，我们通过肾脏系统来发挥作用。然而，中药要发挥其对肾脏的疗效，就必须先被充分消化吸收。越来越多的证据表明，消化失衡与神经退行性疾病密切相关。西医认为这是肠道菌群-肠-脑轴神经炎症过程的结果（Cammann et al., 2023）。但从我们的角度来看，这可以理解为营养物质转化和吸收不良，导致重要物质缺乏，从而使身体和大脑资源不足。我们必须确保消化系统平衡且功能健全，才能使身体有效利用草药和营养。正确识别和治疗消化失衡是维护患者大脑健康的第一步。本文篇幅有限，无法一一列举所有可能的消化模式，但以下是一些常见的消化模式及其可能的治疗方法，供您参考。
营养不良
我们想了解大脑是否获得了足够的营养。最终，我们摄入的营养会转化为我们的血和气，因此确保患者摄入必要的营养成分并将其转化为血和气对治疗至关重要。如果营养不足，问题出在哪里呢？可能仅仅是患者处于生存模式，什么都吃，而没有从饮食中摄取足够的营养。与这些患者合作，根据您发现的失衡模式制定一个简单的食疗方案，是最好的起点。
食欲不振和恶心
我们经常发现，老年人或慢性病患者食欲不振，每天吃饱饭都成难题。我们需要探究食欲不振的原因。他们是否感到恶心？味觉或嗅觉是否减退？他们是否没有食欲？我们可以通过健脾益胃来帮助他们增进食欲，如果伴有恶心，则可以通过降逆胃气来改善食欲。
对于单纯的恶心和食欲不振，可考虑仅使用人参半夏干姜汤。此方有助于温燥脾胃湿气，从而减轻恶心呕吐，增进食欲。如果食欲不振和恶心伴有更复杂的消化系统疾病，则可选择针对该疾病的相应方剂，并加入干姜人参半夏汤。对于食欲不振和气虚，也可考虑在相应的方剂中加入人参、党参、生姜、大枣或益汤。
其他消化问题
如果患者食欲良好，但由于消化功能障碍而无法将食物转化为可利用的营养物质，以下是一些识别和治疗常见消化问题的建议：
- 对于因心下气滞（湿气/气滞）引起的胃气反常，伴有恶心、膈上热证、稀便或稀便交替、任脉15穴位周围有压迫感，可考虑服用生姜泻心汤。
- 对于气机反张、打嗝、胀气、反流恶心等症状，可考虑使用玄附代治汤。
- 对于脾气虚血，伴有腹部紧张或不适、恶心、食欲减退等症状，可考虑服用小健中汤。对于更明显的血虚症状，可考虑服用当归健中汤。
- 对于脾虚燥热伴兔卵便秘、腹胀和尿频，我们需要用麻子仁汤来通便补脾。
- 对于出现口渴、恶心、排尿困难和腹泻等症状的逆流饮水者，可考虑服用五灵散。
一旦我们通过温和的草药和食疗改善了消化系统，就可以着手针对认知症状进行更具体的治疗。即使消化并非患者认知症状的直接原因，它也与大脑健康息息相关，是维持大脑健康的基础。如果患者无法消化草药，草药就无法发挥作用。
识别模式
鉴于神经退行性疾病的特性，我们可以推断大脑所需的部分或全部资源（重要物质）都存在不足，因此我们需要确定具体是哪些资源和原因。我们希望识别并逆向工程这些资源的不足之处，从而从根本上进行治疗。对我而言，血液是开展这项工作的一个很好的切入点。
血虚瘀滞
首先，我会观察是否存在血虚的迹象。如果整体血虚，我们可以推断大脑无法获得足够的养分。这种情况常见于老年人或慢性病患者，他们可能存在营养缺乏。此时，我们可以考虑使用补血健脾的方剂，例如当归健中汤，以帮助身体吸收营养。
如果患者存在血虚症状，但消化功能良好，且伴有震颤，我们可以采用补血方剂，尤其注重肝血的补益。肝血不足时，肝风容易积聚，占据血管的空隙，导致震颤、燥热、筋骨紧缩。补血可以驱除体内的风邪。对于伴有四肢寒皴和血虚症状的震颤，可以考虑服用当归四逆汤来滋养温肝血，促进外周血液循环。如果患者存在一定程度的湿气，可以加服参金草，以更直接地驱除肝风。
接下来，血液循环是否顺畅，还是体内存在瘀血的迹象？如果发现瘀血的迹象，我们需要温和地治疗，以确保血液能够正常流动。但对于体弱的患者，切勿过度治疗瘀血，并注意患者可能存在的禁忌药物或出血性疾病。
当归四逆汤，再次强调，是我最喜欢的温和补血活血方，适用于这两种情况。如果您的患者外周血液循环不良，手脚冰凉，那么这个方子值得考虑。您还可以考虑加入少量川芎、 牡丹皮和桃仁，以进一步活血化瘀，增强血管弹性。
后狮黑散是另一个经典方剂，适用于有风中风史、血虚症状、可能出现偏瘫、麻痹、震颤、意识模糊或认知障碍的患者。《金归药论》记载：“后狮黑散能治大风烦躁、四肢沉重、畏寒、心虚。”
血中的阳
我们还要问自己，血液中的阳气是否充足。阳虚的患者可能容易怕冷，姿势或四肢有内收的倾向，体内有水肿的迹象，并且热敷后会感觉有所缓解。我们知道，阳气由心（帝火）产生，并应通过血液循环到达内脏（官火），再由内脏输送到中下焦的各个脏腑。
如果出现阳虚症状，我们必须问自己：1）这是心阳虚吗？心阳不足，导致全身阳气不足？还是2）心阳充足，但阳气上涌，无法下行至中下焦？如果是阳气下行不通，则会出现心上发热、心下寒的症状。这可能看起来像脾肾阳虚，但伴有口渴，以及头面部轻微发热或发红。另一方面，如果是心阳虚，则会出现全身寒，而心上无热。
老年人和慢性病患者肾阳虚很常见，我们需要着重补充足够的阳气入血，并最终输送到肾部，才能有效改善脑部相关症状。为了更好地帮助这些患者，我们需要找到肾阳虚的根本原因。我们需要补益心阳，使其下行至肾部；或者，如果心阳强盛但上行亢盛，则需要引导其下行至肾部。
对于肾阳虚的患者，尤其是伴有水肿或尿路症状的患者，可考虑服用金龟肾气汤。此汤亦能温和地补益心阳，但侧重于将心阳送入肾中。若阳气下行不畅，且出现心上热下寒的症状，可在金龟肾气汤中加入龙骨和/或木李，以帮助阳气下行稳固。这些矿物质也有助于安神，因为当虚弱的阳气上涌时，神气容易躁动不安，形成一种“火攻心”的证型。
（需要注意的是，金龟参气汤虽然对这些患者来说非常重要，但它含有生地黄，对于虚弱或消化功能受损的患者来说，生地黄可能过于油腻且难以消化，因此您可能需要先调理他们的消化系统，然后再去解决心肾阳虚的问题。或者，您可以将方剂中生地黄的用量减半，和/或加入枳实或白术，以帮助降消化之气，促进消化和排便。）
对于心阳虚且伴有内寒的患者，四逆汤是一个值得考虑的方剂。此类患者可能出现腹泻、疼痛、四肢冰冷和张力增高等症状。如果此证型伴有明显的血虚或燥热，可配合使用当归四逆汤和四逆汤以补血。
血中的阴
最后，谈到血液中阴液的含量，我们需要评估血液是否如正常情况下那样流动顺畅，还是过于干燥或粘稠。血液由液体和固体组成，其中液体部分，即血浆，约含92%的水分。这些水分约占血液总量的55%，因此，为了保证良好的血液循环，确保体内有足够的水分至关重要。如果血液过于粘稠，阴液不足，血液循环就会缓慢，并出现干燥和炎症的症状（假热）。我们可以称之为阴虚证型，但为了治疗，我们需要更深入地探究导致阴液不足的原因。通常，医生会简单地开具滋阴中药，虽然这些中药对某些患者来说可以起到一定的缓解作用，或者作为方剂的一部分，但对于老年或体质虚弱的患者来说，这些中药往往过于油腻，难以消化，而且如果单独使用，也无法从根本上解决问题。
水合作用与炎症
一项针对2506名60岁以上成年人水合状态的研究发现，水合不足的女性在与注意力和处理速度相关的认知任务中表现更差（Bethancourt, HJ, Kenney, WL, Almeida, DM et al., 2020）。据登特神经病学研究所（Dent Neurologic Institute，2022）称，大脑约75%由水组成，因此，脱水和电解质缺乏会导致记忆力和认知能力的急性变化。这在认知储备较低的人群中尤为明显（Pross, 2017）。
我们知道，阴液不足会导致假性热证，这本质上意味着脱水会引发炎症反应。脑部炎症会对认知功能产生急性和长期影响。研究表明，神经炎症会随着时间的推移与痴呆和心血管疾病（包括中风）的风险相关（Sartori 等，2012）。如果患者出现神经炎症的症状，我们应该问：炎症的热源在哪里？
水合作用和浮阳
当我们看到上焦有热证，导致体液干涩时，我们往往会认为这是由于体内热盛需要降火所致，但在老年人群中，热盛的情况非常罕见。更常见的是，我们会看到上焦有热、下焦有寒证：阳气虚弱，无法牢固地扎根于肾域，因此上焦上移。
（有些人可能会把这种情况称为阴虚，但临床上我发现，如果我们着重于降阳和固阳，就能为这些患者取得更好的疗效。我们需要增强阳气，并将其输送到中下焦，以防止阳气过热导致上焦灼热。这种方法在面对病情复杂的患者时非常有效，这些患者往往表现出多种看似矛盾的症状。认知功能下降通常伴有一定程度的肾阳和肾精不足，因此，如果我们错误地将上焦的“热”症状诊断为“热盛”，并开具清热解毒的药物，则可能会进一步削弱已经虚弱的阳气，导致患者更快地消耗肾精，从而使病情持续恶化。）
我经常听到老年患者说他们喝水不多，因为喝水会导致尿频。对于这类人群来说，如果他们行动不便或认知能力下降，去洗手间就诊困难，这就会成为一个问题。如果患者因为这个原因而少喝水，我们需要帮助他们增加液体摄入量；为此，我们需要确保他们能够转化和吸收所摄入的液体。这类人群膀胱过度活动症最常见的原因是肾阳虚。如果出现肾阳虚的症状，我们需要帮助温暖膀胱，使其能够更有效地扩张以储存尿液。
我最喜欢用金桂肾气汤来治疗这种证型，并在此基础上加服五药和泻心，以引导阳气入膀胱。起初，我通常会减少方剂中茯苓和泽泻的用量，以避免尿频。但最终，一旦阳气扎根于官火，并扩散至肾脏和膀胱，患者不再出现尿频症状，就应该保留方剂中的茯苓和泽泻，以帮助肾脏有效地排出体内废物。
另一个常见的脱水原因是脾脏问题。这种情况可能表现为两种不同的症状，我们可以根据排便和排尿情况轻松确定其模式。
- 脾气虚弱或气虚的典型症状包括口渴感缺失。由于体内湿气过盛，患者会感到“水肿”，从而导致口渴感缺失。间质湿气浑浊也会阻碍细胞对正常体液的吸收，造成脱水。这类患者小便基本正常，但可能略微浑浊，大便稀溏，感觉沉重，舌苔湿润。根据患者的具体症状，可以考虑使用灵桂竹肝汤或五灵散等方剂。
- 脾燥郁结症表现为便秘。大便干燥，但小便清亮，量多。这是由于脾燥郁结，无法化解津液，导致便秘，形如兔粪。我们常见患者过度思虑，久而久之伤脾。此证可参照张仲景汉代著作《金归要略》中的记载，以麻子仁汤治疗。
气的自由流动
接下来是气的问题：气是否充足，运行是否顺畅？对于认知功能下降的患者，最需要识别和直接治疗的气虚主要与肾脏（记住肾脑相连）和消化器官有关。例如，如果存在脾气虚，我们需要治疗脾气虚，以确保患者能够消化吸收营养，尤其重要的是，能够有效吸收我们开具的中药。
我们还应确定经络是否畅通，气血能否在体内和大脑中自由运行。如果经络阻塞，阻塞的原因是什么？最常见的阻塞是经络中的湿气/痰液或血瘀。我们需要找出阻塞的根源，并采用能够疏通经络、促进气血自由流动的治疗方法。（需要注意的是，这类患者可能由于疾病、手术或外伤导致大脑或身体出现瘢痕组织，应将其视为血瘀的表现，并予以轻柔治疗。）
从我们的角度来看，经络中的痰液会导致身体震颤和肌肉抽搐。这种“隐痰”会阻碍气在经络中以及向相关组织的自由流动。隐痰的另一种表现形式是我们常说的“痰湿迷心”或“痰堵心窍”。这里，心被视为神（精神/意识）的物质居所，而痰液阻碍了神安住于心。这种状态会导致思维混乱、心理和情绪失衡、意识混乱、行为异常或躁狂以及认知障碍，所有这些都可以在西方痴呆症的诊断中找到。在这两种情况下，这种隐痰都积聚在体内，干扰了神经系统和大脑的电流流动，或者从我们的角度来看，阻碍了气的流动。
痰是湿气逐渐变得浑浊粘稠的一种临床表现。我们希望通过合适的方剂来清除患者体内的湿气，通常是通过促进消化和疏通排泄途径。这通常意味着使用能够化痰的方剂，使其更容易排出体外，并增强脾肾功能，从而排出湿气。您可以考虑使用灵桂竹肝汤来化痰，通过补益脾肾功能来达到化痰的效果。如果痰液对心神造成特别影响，您可以考虑配合枳实泻白桂枝汤来软化痰液，使其更容易排出，并帮助其通过肠道排出体外。我通常还会添加一些有助于清除鼻窦痰液的药物，在中医理论中，鼻窦通痰与脑部通痰密切相关。为此，我会考虑使用石芍药、竹茹、天南星或白姜罐。瓜蒌石和谢柏也可以添加到选定的基础配方中，以达到“化痰”的目的。
一旦清除体内过多的痰液，就需要重新评估并找出剩余的不足之处，然后为患者配制中药来补充。记住，我们始终要先清除体内过多的物质，然后再补充缺乏的物质。
案例研究和中药方剂选择
一旦我们确定了导致患者病情的总体模式，我们就会优先针对这些模式进行治疗。然后，我们会选择一个方案并进行调整，使其在当前阶段对患者最为有效。
假设一位老年患者被医生诊断为帕金森病伴痴呆。从中医角度来看，我们可以预期他会出现多种证型，需要进行治疗。这位患者会出现四肢震颤和僵硬、步态不稳、意识模糊加重、记忆力减退、胆怯、反复思考、疲倦乏力、食欲不振、进食时恶心、畏寒、皮肤干燥、便秘、腹胀和口渴等症状。他避免大量饮水，因为饮水会导致尿频，有时甚至出现尿失禁，需要他人协助才能安全前往卫生间。他的舌苔厚白，舌体颜色较浅，但其他方面并无明显异常。
我们可以在这里发现多种模式：
- 血液不足
- 肾阳精虚
- 脾脏限制
- 肝风
第一步是通过调理脾脏来增强消化功能。当肠道长期阻塞时，胃气往往会逆行，无法下行排空大肠，从而导致恶心和食欲不振。我会先用温补肝血、促进外周血液循环的药物。在此基础上，我会加入改良的肾气汤，以补益肾阳、增强泌尿功能。我会加入五味子，进一步巩固肾阳，并帮助缓解膀胱过度活动的症状。考虑到患者消化不良的病史，我会减少肾气汤中生地黄的用量，使药性更清淡，更容易消化。配方可能如下所示：
- 当归9号
- 白少9
- 甘草（zhi）6
- 通草6号
- 桂枝9号
- 西新9号
- 大早15
- 山药9号
- 地黄（笙）9
- 涪陵6号
- 夫子3
- 泽泽6
- 牡丹皮9号
- 吴耀9
随着时间的推移，此方将增强官火，促进阳气和血液流向中下焦脏腑，尤其侧重于肾脾功能。它有助于积血，确保血液充足流向身体四肢。随着血气积聚，便能排出血管中积聚的风邪，从而缓解震颤。肾阳增强后，尿频尿急症状会减轻，患者可以多喝水，保持良好的水合状态，并减轻炎症。肾经阳气运行也会增强，使步态更加稳健，下肢力量也得到提升。鉴于该患者疾病的退行性特点，此方可能需要长期服用，但我们需要每隔几个月进行复查，以确保治疗方案始终符合患者的需求。
结论
总之，中医理论为应对老年人群的认知衰退和神经退行性疾病提供了宝贵的视角。精气（位于肾脏）在滋养大脑和支持认知功能方面发挥着至关重要的作用。认识到人体各系统之间的相互联系，特别是肾脑的联系以及脾脏的作用，有助于中医医师制定针对潜在失衡模式的个性化治疗方案。通过调理血虚、肾阳虚、肾精虚、脾郁结和气滞等因素，定制的中药治疗可以显著缓解症状。重视消化、补液和营养输送对治疗效果至关重要。本文介绍的临床中医方法展示了如何通过整合定制中药来提高认知障碍患者的生活质量。通过应用这些理论原则，中医医师可以引导患者走上改善认知功能和整体健康的道路，将传统中医的智慧与现代医疗保健的需求相结合。
参考
- Bethancourt, HJ, Kenney, WL, Almeida, DM 等 (2020)。老年人认知功能与水合状态和饮水量的关系：NHANES 2011–2014。Eur J Nutr 59 , 3133–3148。https ://doi.org/10.1007/s00394-019-02152-9
- Burket, J. (2022年8月17日)。关于大脑的22个事实。Dent Neurologic - 神经学卓越中心。https ://shorturl.at/dkpD1
- Cammann, D., Lu, Y., Cummings, MJ, Zhang, ML, Cue, JM, Do, J., Ebersole, J., Chen, X., Oh, EC, Cummings, JL, & Chen, J. (2023). 阿尔茨海默病与肠道微生物组属之间的遗传相关性。Scientific Reports, 13 (1). https://doi.org/10.1038/s41598-023-31730-5
- Pross, Nathalie. (2017年6月15日). 脱水对大脑功能的影响：生命周期视角。《营养与代谢年鉴》70 ，（增刊1）：30-36。https ://doi.org/10.1159/000463060
- Sartori, Andrea C.; Vance, David E.; Slater, Larry Z.; Crowe, Michael. (2012年8月). 炎症对老年人认知功能的影响：对医疗实践和研究的启示。 《神经科学护理杂志》44 (4): 206-217。https ://doi.org/10.1097/JNN.0b013e3182527690
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