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Skin & Hair

湿疹、特应性皮炎和局部类固醇戒断病例研究与治疗（第 2 部分）

David Heron |

本文是系列文章的第二部分。 点击此处查看第一部分。


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作者：David Heron
本文最初发表于 2024 年 4 月。

案例研究：类固醇戒断和中草药治疗

案例研究简介

正如本系列文章第一部分所述，治疗皮肤病首先需要了解患者的病情、随时间推移的发病模式，以及当前症状的独特特征。基于这些信息，我们能够制定草药配方，针对已确诊的疾病，帮助患者恢复健康，恢复更和谐的状态。

以下是 2021 年 10 月 18 岁男性 MJ 的案例，他因“湿疹”和“局部类固醇戒断 (TSW)”寻求治疗。

病历

2021年10月15日，MJ首次就诊时由父亲陪同。MJ每月复诊两次，直至2022年1月第一周，之后每4至6周复诊一次，直至2022年5月第一周，治疗结束。在撰写本文之前，MJ于2023年7月通过电子邮件联系过患者，以确保自治疗结束以来没有未报告的病情发作。

案例研究照片显示患者在中医师就诊前出现局部类固醇戒断性湿疹皮炎的照片版权

MJ 主要接受颗粒状中草药提取物治疗。在他的皮肤明显改善后，医生开始给他使用一种保湿消炎的中草药乳液，主要用于身体。患者有时还会接受红光疗法。

中医之前的疾病和治疗史

MJ 称自己从三四岁起就患有特应性皮炎，皮损常出现在膝关节屈曲处（膝盖后方）、小腿、前臂、肘关节屈曲处以及腋窝。他自述自己的皮肤“粗糙干燥，像砂纸一样”，小时候几乎从未出现过渗液。然而，MJ 表示，随着年龄增长，他更容易抓挠，直到渗液。他表示，直到 16 岁左右，非处方药和处方外用类固醇都是他的主要治疗方法。据报道，随着年龄增长，湿疹逐渐恶化。MJ 怀疑外用类固醇实际上会导致皮肤老化，或者至少没有起到作用，于是他停用了外用类固醇，但停用后，他的皮肤又出现了严重的红肿。

MJ 第一次严重的皮肤病发作发生在我诊所就诊前大约一年半到两年。MJ 的胸部和背部出现了暗沉、灼热、渗液的皮损。由于疼痛难忍，MJ 接受了口服泼尼松治疗，并再次使用外用类固醇。

尝试通过饮食治疗

最初的病情发作后，MJ 付出了巨大的努力来改善生活。这位患者身高约 6 英尺 1 英寸（约 1.83 米），自述之前体重“280 磅”（约 117 公斤），“吃了很多辣鸡翅”，并且长期便秘。第一次就诊时，患者的体重只有 189 磅（约 84 公斤）。患者报告说，他戒掉了快餐，开始大量食用蔬菜和野生鲑鱼，并且开始在皮肤状况允许的情况下定期锻炼。当时，也就是他首次来我诊所就诊的几个月前，他也停止了使用外用类固醇。我相信，一旦他开始服用中药，生活方式和饮食习惯的改变就能让他的病情更快地好转。

当前疫情爆发的开端

据MJ所述，他在2021年春季再次尝试减少局部类固醇的使用，结果到2021年夏季病情严重爆发。患者报告称，他的胸部和背部再次出现深红色灼烧性皮疹，颈部和面部的病变也逐渐加重。MJ最初出现深红色斑丘疹（一个大的深红色隆起性病变），覆盖了颈前部。随着时间的推移，MJ颈前部的皮肤最终被侵蚀，形成一个大的开放性伤口，并有大量液体从伤口流出。

此次疫情爆发之初，患者脸颊上出现类似痤疮的红色丘疹。这些病变持续发展，最终覆盖了整个面部，并伴有少量液体排出，形成白色和略带黄色的结痂鳞屑。

案例研究照片显示中医师首次就诊时患者的照片版权所有

尝试非湿润疗法（NMT）

NMT 是一种限制水分和液体摄入的疗法，MJ 表示，自从这次病情发作以来，他就停止使用外用保湿剂，并限制淋浴次数和液体摄入量，他说这似乎有帮助，但不足以解决病变。

随着MJ的病情逐渐恶化，他去医院就诊，并于2021年8月再次接受了口服泼尼松治疗。据报道，第二轮泼尼松治疗并没有像第一轮那样完全治愈，不久之后，他注意到自己的皮肤状况再次恶化，面部出现发红、脱屑和脱皮。MJ表示，他不想再接受另一轮口服类固醇治疗，也不想重新开始使用外用类固醇。患者继续接受无湿润疗法，并尝试了其他治疗方案，最终于2021年10月15日来到我的中医诊所。

调查报告的进一步信息

热与睡眠：初次就诊时，患者称自己一直感觉浑身发热，而且很容易出汗。MJ 称，在接触强烈阳光或任何形式的热源后，症状会加重，并感到不适。MJ 还称，自病情发作以来，他晚上感觉更热，并且几乎完全失眠。MJ 称，他每天凌晨 5 点或 6 点才能入睡，整晚都睡不着。患者还称，夜间瘙痒加剧，加剧了他的失眠和不适。

口渴：尽管有明显的热症状，但 MJ 报告没有明显的口渴。

肠道：患者报告排便规律，并通过在过去两年内改变饮食解决了便秘问题。

脉搏：对于一个18岁的男性来说，脉搏明显偏弱。脉搏也略微细弱。心率：68次/分

案例研究照片显示患者首次就诊时舌头上有明显的红色部分版权

舌象：苔薄白，苔淡红。

药物：无

皮损描述：在中医皮肤科实践中，观察诊断技巧至关重要。仅通过观察患者及其皮损的性质，就能清楚地判断出他很可能患有严重的体温失调、失眠，以及瘙痒等症状。这些对患者健康状况的观察，在一定程度上有助于制定护理计划，使其恢复更和谐、更健康的状态。

患者面部呈现面具状，主要由半粘连的白色剥脱性鳞屑组成。鳞屑中混杂着一些呈淡白色、灰白色的结痂。没有明显的黄色结痂。面部部分区域还出现血性抓痕。鼻子上覆盖着鳞屑。嘴唇脱皮。面部皮肤总体干燥。

脸颊和眼周出现轻微红斑，但由于结痂和鳞屑遮盖，不易察觉，因此并非立即显现。结痂和鳞屑在胡须区域停止生长。

颈部出现斑状红斑，比面部更容易发现。患者自述，颈部糜烂的皮肤在两个月前通过口服泼尼松治疗后已愈合。然而，当时前颈出现一个大面积亮红色斑疹，皮肤略呈层状（玻璃样），提示红斑不断增多且活动性增强。

患者胸部和背部呈棋盘状，混合存在活动性轻度色素沉着丘疹和斑块，以及非活动性炎症后色素斑。胸部和背部还存在多处抓破的丘疹。上胸部和背部未受丘疹影响的皮肤出现轻度红斑。下腹部和下背部未受丘疹或色素沉着影响的皮肤未出现红斑。胸部和背部的一些斑丘疹病变按压后变白，其他则不变白。

腿部皮肤干燥，散在出现抓痕的丘疹，色素沉着严重的活动性丘疹，以及色素沉着但正在消退的炎症后斑疹。膝盖后方出现正在愈合但仍处于活动状态的小斑块，色素沉着，较薄，但仍然不平坦。膝盖后方有少量抓痕。

上臂和肩部表现与胸背部类似，混合存在活动性红斑丘疹、斑块和色素沉着斑。肘屈曲处和下臂未见大量丘疹、斑疹或炎症后色素沉着。然而，肘屈曲处出现非常轻微的红斑，这并非典型的湿疹症状。

鉴别诊断

中医诊断：四逆风并发局部类固醇戒断综合征。

患者的病史清楚地表明他一生患有特应性皮炎，膝盖后面和肘部皱纹处长期出现病变，随着年龄的增长，病变蔓延到更多部位。至于因局部类固醇停药 (TSW) 引起的进展和发作，当然局部使用皮质类固醇的病史是一个因素，而烧灼性病变是另一个因素。此外，虽然湿疹可以出现在脸上，但 TSW 几乎成了面部、颈部和/或手臂极度红斑和/或大面积红色脱皮（包括整个面部）的代名词。在皮肤病诊断标准方面，将此考虑在内总是值得的，这样我们才能更敏锐地区分不同的病变，并辨别出皮肤病之间有时非常细微的差别。

脂溢性皮炎和牛皮癣都可能出现在面部，并且像特应性皮炎 (AD) 一样，它们也可能发展成更严重的红皮病症状。这三种疾病都会引起瘙痒，并且都可能影响面部。对于脂溢性皮炎，我们本以为患者会长期出现头皮屑、全身性头皮炎症，以及眉毛周围、鼻侧或胸骨上的皮损，由于各种原因（包括治疗不当），这些皮损可能会在面部严重爆发，并蔓延至身体。然而，MJ 从小身体上就出现了皮损，直到停用外用类固醇后才蔓延至面部。因此，这种诊断被排除了。

对于银屑病，我们预期患者有与 MJ 的表现不同的银屑病类型病变病史。银屑病的丘疹通常较厚，边界清晰。MJ 的身体上有丘疹，没有鳞屑，而面部有混合着结痂的鳞屑，但没有下面的丘疹。MJ 不仅从未有过这些厚银屑病类型病变的病史，而且头皮上的银屑病明显比面部更常见（Dopytalska，2018 年；Egeberg，2020 年）。虽然确实会发生，但面部银屑病只发生在少数病例中，并且通常不会覆盖整个面部。但是，红皮病型银屑病患者也可能出现与 MJ 类似的面部剥脱症状。仅仅看面部照片，可能无法判断导致红斑的潜在疾病。然而，通过简单的病史询问以及疾病及其病变，应该很容易区分这两种疾病。MJ还报告了既往有典型湿疹病变的病史。

尤其是四肢屈曲处或“四弯处”等部位的病变病史，清楚地表明患者患有四弯风（特应性皮炎），而在停止使用外用皮质类固醇后开始反复出现剧烈的皮疹，并蔓延到以前未受影响的区域，这表明患者患有外用类固醇戒断综合征的严重并发症。

中医辨证

MJ 患有顽固性过敏性皮炎，病情迅速蔓延至全身，病变部位广泛，伴有灼烧感，严重发热伴失眠，怕热怕晒，皮肤脱落，这些都是血阴两虚火毒的症状。

在讨论热盛和温病四极辨证时，“口渴与否，可指示热盛于气，还是已上行于营”（Scheid 等，2009）。气盛则耗损胃液，导致口渴。一旦热盛进一步发展至营，口渴便会停止。尽管整天，尤其是夜间，都感觉非常热，但 MJ 却没有口渴，这表明热盛于营。

复查病变时，颈前部出现鲜红色/粉红色斑状红斑，边缘不清，似有扩散迹象，提示有火。胸部一些斑丘疹伴有压痛，颜色变白，提示气血虚热；另一些则无颜色变白，提示有极热（Al-Khafaji，2016）。其他颜色较浅的病变仅提示有热，但未扩散。

虽然湿热是所有特应性皮炎的病因，但有些病例的表现仅由湿热因素驱动。我们知道，MJ 腋下、腋窝及颈部长期出现皮损，随着年龄增长，颈部出现大量糜烂性皮损，并伴有渗出液。这些都是湿热证候的症状。患者出现的皮肤干燥也可归因于湿热，因为湿气阻碍气血和营养物质向皮肤的运行，而热气则使皮肤干燥。在活动量大、热证明显的患者，直接用温补药治疗皮肤干燥并不合适。治疗皮肤干燥本身的证候将在后期进行。

综合考虑所有体征和症状，尤其考虑到疾病的病史和发展轨迹，热证的临床相关性更加重要。因此，本证为火毒内热，血阴兼热，并兼有湿热。

治疗原则

与我在 Mayway Herbs 上发表的扁平苔藓案例研究类似，此案例（以及我治疗的大多数皮肤病）采用的主要中医治疗原则如下：

  1. 排出病原体（急性期）
  2. 协调（中间阶段）
  3. 滋补（巩固/预防阶段）

最初的排水包括排热解毒（通过粪便但不通过泻下的方式）；将热毒从阴层排到气层；将热毒排到表面；清除气层，干燥湿气；通过尿液排出湿热。

第一阶段：排出病原体

最初的配方采用了以下治疗原则和草药：

初始主方大致基于吴居通清营汤的原理，以及Mazin Al-Khafaji教授的关于特应性皮炎气、营、血三气模式中毒热证的方剂模板。为了适应患者的具体症状，作者认为患者体质湿热证的症状比原方预期的症状更明显，故对方剂进行了大幅修改。

  • 黄柏和黄连：黄柏和黄连为苦寒药材，具有清热、泻火、解毒、燥湿的功效。
  • 玄参和白茯根：玄参性味咸寒，白茯根性味甘寒，均可凉血滋阴，利津。通常，会使用大剂量生地黄作为主要药材发挥这些功效。但是，由于患者有较为严重的湿证，因此我最初不想使用生地黄，尽管生地黄在凉血滋阴、利津方面非常出色。不过，我确实使用了适量（相当于 7-9 克生药）温甘熟地黄来滋阴治疗虚热。患者多年的湿疹病程持续存在，最近两次严重的湿疹发作伴有极热症状，脉搏细弱，使我相信他有阴虚的症状。这三种药材的润湿作用也有助于缓冲配方中使用的其他药材所必需的干燥感。
  • 紫草：辛、咸、寒，紫草与辛、寒的牡丹皮一起凉血止血，防止瘀滞。
  • 叶菊花：淡、辛、寒。叶菊花用于疏泄体表热毒。叶菊花与面部密切相关，也适用于湿热证。因此，在清营汤中，它被用来替代淡、辛、寒的金银花和连翘，帮助将营卫的热量疏泄至气机，并促进气机循环，防止瘀滞（郭氏，2008）。
  • 知母：性寒辛的石膏与性寒甘的知母配伍，有助于疏泄气血。知母也有助于滋阴润燥，并能调和其他干燥但必要的药材。
  • 板兰根：板兰根性味苦寒，适量使用，有助于化毒排热。叶菊花作用于表层，而板兰根则作用于血液层面。
  • 冬瓜皮和地肤子：冬瓜皮性味甘淡，性寒，用于通过尿液排出湿热。冬瓜皮擅长治疗湿疮皮肤。地肤子味苦寒，具有利尿祛湿的功效，其苦味则能泻火。地肤子也以止痒而闻名。清营汤采用淡辛寒的丹竹叶，用于从气中排出热气，并通过尿液排出。由于患者的体质差异以及对湿气的担忧，因此使用了冬瓜皮和地肤子代替。
  • 白芨芨：性味淡，辛，温。白芨芨能疏气散表，止痒。白芨芨更适合用于上身瘙痒，而地府子则更适合用于下身瘙痒。

处方中草药以颗粒提取物的形式服用，共14天，每日共36克。医生嘱咐患者将每日剂量分成2至3次服用，并将颗粒溶于热水中。此处未提供确切剂量，因为此配方并非适用于所有局部类固醇戒断患者。

结果讨论

两周后再来拜访

案例研究照片显示患者服用中药两周后面部明显改善。版权

两周后，我们回到照相室进行第一次复诊时，MJ的父亲似乎很乐观，并表示他认为“脸上的鳞屑正在变薄”。的确，脸上的鳞屑略微减少了约30%。随着鳞屑的减少，背景红斑也更加明显。患者报告面部瘙痒减轻，但嘴唇周围也出现了轻微的裂痕。他还报告胸部和背部持续瘙痒。检查后发现，上次就诊时背部的一些活动性皮损现在色素沉着加重，并且正在变薄或愈合。背部有一小块结痂区域，患者表示他反复抓挠该区域，最终开始流出少量液体。

两周内，视觉上改善最大的是左膝屈曲处，之前的斑丘疹基本消退。然而，我认为最显著的改善是患者报告在过去两周内有几次“在正常时间”入睡。患者报告说他仍然感到发热，并且否认口渴。

修改了之前的方剂。为了减轻唇裂引起的干燥，减少了黄白和冬瓜皮的用量，并添加了白芍来缓解。紫草被虎杖取代，以增强其解毒功效。出于同样的原因，添加了连翘。地附子因其干燥性且上身瘙痒更严重而被移除。白芍李也被替换，因为其疗效不明确。添加了薏苡仁和白芍皮以祛风湿止痒。

开始治疗一个月后第三次访视

每天服用草药配方一个月后，MJ 报告称各方面都得到了显著改善。他报告称睡眠时间几乎恢复正常，并且能够在晚上 10 点或 11 点开始入睡。患者报告称发热明显减少，但夜间仍然感觉更热。

面部鳞屑和红斑已明显减少，正在逐步好转，但尚未完全消退。

上身的瘙痒已经减轻，但患者现在报告说下身的瘙痒让他更加困扰。

口腔周围的干裂已完全消失，这意味着白芍和其他改良方法有效。

背部的病变正在愈合，患者背部整个中心出现了非常大的炎症后斑疹。

案例研究照片显示患者服用中药四周后面部几乎清晰可见版权

患者背部和面部出现了一些类似痤疮的丘疹和脓疱。患者自述这些丘疹和脓疱之前就出现过，但在湿疹/TSW大面积发作期间消失了。

再次修改原方，去掉白芨，因小腿痒，加地夫子，连翘改用白花蛇舌草。

第四次访视，距上次访视三周

患者出现明显好转。自7周前开始服用草药以来，皮损已约90%消失。患者面部基本恢复正常，但报告称眉毛周围出现一些鳞屑，且该区域和头皮出现脱发。头皮未见皮损，但有头皮屑。

背部活动性皮损已消退。颈部的斑疹已完全消退。炎症后色素沉着明显，背部部分区域出现轻微弥漫性皮疹。

修改原方，大幅减少干苦药用量，去掉细辛草，加味威灵仙，并配以白芨芨草，以散表风，治疗眉间脱屑。

治疗开始后仅两个多月，已进行第五次就诊

第二阶段：协调

至2022年12月18日第五次就诊时，面部皮损已约95-98%消退。眉毛周围的鳞屑症状有所改善，但左眉毛周围仍有轻微鳞屑。患者背部继续出现弥漫性轻度皮疹，伴有散在的小丘疹，覆盖在先前已愈合的炎症后色素沉着斑上。患者自诉发热已接近正常，失眠症状也得到缓解。

由于患者病情明显好转，且无发热或皮肤活动征兆，因此对方剂进行了修改。黄连和黄白从方中去除。玄参的用量减少，因为该方的重点不再是清热。熟地黄和白芍的用量增加，因为该方剂现在的主要作用是滋养血阴。丹参加入以取代牡丹皮，因为丹参有助于滋养和行血，同时还能解决炎症后色素沉着过度。地附子、白芨和胃苓仙被去除。金银花和连翘加入，继续清热解毒，同时开始补虚，并治疗一些正在发展的痤疮病变。该方剂的剂量减少到每天 32 克。

案例研究照片显示，患者接受中药治疗8周后，面部皮疹几乎完全消退。

治疗开始后 3 个月，第 6 次访视

这是患者首次就诊时报告未遵守疗程，并指出他在圣诞节和新年假期期间未能规律服用草药。然而，患者的病情一直保持着之前的良好状态。然而，他出现了一些口角炎，这是一种皮炎或口角皮肤刺激症状。经询问，患者报告称假期期间食用的甜烘焙食品比平时更多。虽然口角炎的病因有很多，但通常是由于白色念珠菌过度生长引起的。这在湿疹患者中很常见，由于糖摄入量增加，患者在假期期间经常到诊所就诊。

方药不断改良，进一步趋向补益。加入少量生地黄，辅助熟地黄滋润燥燥。加入黄芪，补气益气，使其他补药更好地发挥作用。由于部分轻度痤疮样丘疹症状未见好转，且改善缓慢，故去金银花和连翘，加入济雪草。加入薏苡仁，并增加白花蛇舌草的用量，以治疗痤疮。加入少量黄连，以治疗口角炎。

开始治疗后七、四个月的访视

患者报告持续显著改善，约95%以上。MJ因为需要推迟预约，草药用完了，比预期晚了两周才来就诊。患者表示左眉毛脱皮并非一直存在，但还是发生了。患者背部没有活动性湿疹病变，但覆盖着一大片苍白且正在消退的色素沉着斑。斑的颜色不仅在消退，而且在整个背部变得更加均匀。

患者否认有热盛症状，但自述夜间开始感觉略微发热。因此，尽管病情有所好转，但还是改变了方剂，以便在出现任何爆发的可能性之前解决热盛问题。由于患者已长期没有出现重湿症状，因此现在改用生地黄。

这方药主治风热血热。此处的风更多指的是左眼睑的鳞屑。然而，它也可以用来治疗瘙痒，但几乎没有瘙痒，只在沐浴后立即出现。该方剂的构造与用于治疗流面风（脂溢性皮炎）的方剂更为相似，因为眉毛脱屑是皮肤唯一真正的湿疹症状，而之前的方剂未能完全解决这个问题。

配方为每日32克，分两次热水服，组成为：生地黄、蜀地黄、白毛根、玄参、石膏、知母、牡丹皮、丹参、胃苓仙、白鸡李、牛棒子、黄白少量。

治疗进行至第 8 个月

第三阶段：轻度补益

患者的湿疹症状已痊愈99%。患者报告称，左眉毛已经恢复正常，面部湿疹也已痊愈。他身上仍有一些散在的炎症后病变，但已明显消退，情况似乎有所好转。他的面部和背部仍有轻微痤疮，但已不像湿疹发作前那么严重。患者报告称，他之前没有洗脸，医生建议他重新开始用温和的婴儿香皂洗脸，因为现在不用担心刺激面部了。

患者接受类似方剂治疗，并复诊两次，每次均减少药量。每次减少药量时，滋阴、补血、补津的比例都会增加。患者给予轻度补益以巩固疗效。由于患者似乎仍有轻微的喜热倾向，故未使用黄芪和当归等温性中药，第七次复诊时患者自述夜间略有发热。在之后的复诊中，患者偶尔出现轻微湿疹活动，例如手臂或面部出现一些小丘疹，一两天后消退，但最终停止。患者最后一次复诊于2022年5月。

我最后一次与患者沟通是在2023年7月，距离他上次就诊已过去一年多，距离上次严重发作经治疗缓解也过去了一年半多。MJ自述除膝盖后方等处偶尔出现轻微皮肤刺激（可自行缓解）外，没有出现湿疹。

结束语

有多少像MJ一样饱受折磨的人能从中医中获益？Sheehan等人（1992年）在《柳叶刀》杂志上发表文章称：“我们已经证明，传统中草药疗法对那些对常规疗法无效的特应性皮炎患者具有显著的临床疗效。” 然而，正如许多已发表的关于因不当使用外用皮质类固醇而导致局部类固醇戒断反应（TSW）的警告大多被置若罔闻一样，那些支持使用中草药治疗特应性皮炎的已发表证据似乎也同样被置若罔闻。

中医治疗TSW至少已有40年历史，数千年来一直致力于治疗红斑、渗出、鳞屑、脱皮以及与TSW相关的各种症状。Uzun等人（2021年）发表了一项关于一名7岁TSW男孩的优秀案例研究，该男孩接受了中草药治疗。这并非个例。近年来，许多TSW患者，甚至在这种现象被正式命名之前，就最终寻求了传统医学以外的帮助，而一些中医从业者对TSW早已了如指掌。

检查患者的改善情况并观察他们的行为非常重要。MJ 在 2 周后并没有因为仍然感到发热或发痒而停止治疗。他也没有因为草药味道不好而停止治疗（作者 100% 确定草药味道不好）。相反，在两周时，他很高兴，因为他看到了一些改善的迹象，即使是很小的。我们一起客观地回顾了他的症状，承认已有的改善，详细说明仍需改进的地方，从中调整，然后继续。他的父亲和家人在支持方面也发挥了重要作用。有些患者需要比 MJ 继续治疗更长时间，但这没关系。特应性皮炎可以得到很好的控制，TSW 可以克服，所以请不要陷入消极悲观的境地。而是要坚持陪同您的患者完成治疗的整个过程。

对于寻求中医皮肤科医生或从业人员培训选择的患者，请访问： tcmdermatology.org 。





参考

关于作者

David Heron, DACM, L.Ac. has owned and practiced at Oakland Hills Acupuncture since 2014. He holds a Doctorate in Acupuncture & Chinese Medicine from Pacific College Of Health Sciences and has been a member of the International TCM Dermatology Association since 2018. David can be reached at: www.oaklandhillsacupuncture.com.

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