上个月，我们收到一位兽医的来信，说有一只狗正在服用Mayway的草药配方。此事导致了不良事件报告。在Mayway，作为质量保证的一部分，我们会仔细调查每一份不良反应报告和每一份产品投诉。在调查过程中，我们发现了一些关于鹅掌藤（Caulis et Folium Schefflerae）和梅花牌™鹅掌藤片的未知信息。因此，我们建议肾功能不全、肾结石和其他疾病患者谨慎使用。
不良事件病史
一只八个月大、56磅重的拉布拉多犬“俾斯麦”被送往华盛顿特区一家动物医院，准备进行常规绝育手术。手术前，该犬血液化学检查尿素氮略有升高，但这是因其高蛋白饮食引起的，而非肾功能受损。手术前，该犬使用了氯胺酮和地西泮进行麻醉。术前，还皮下注射了酮洛芬（一种非甾体抗炎药 (NSAID)）和青霉素 G。手术成功后，对犬进行了体格检查，所有系统均正常。俾斯麦于下午 5 点回家。作为术后护理的一部分，兽医为其开了梅花™ 芪叶莲片。医生建议的剂量是每天 2-3 次，每次 2-3 片。这只狗在停用该草药前，每天晚上和早上各服用两片。当晚和第二天早上，这只狗出现极度口渴，喝了超过5碗水，并且要求更多。宠物主人还报告说，俾斯麦在家中排尿不当且不习惯。尿液呈深黄色。没有呕吐或腹泻。
第二天，这只狗被送往动物急救重症监护中心，情况严重，以排除肾衰竭。体格检查和超声波检查没有发现任何明显的原因或异常。尿液分析显示蛋白质++，比重1.005（NV=1.010-1.020），红细胞溶血。血液测试显示尿素氮升高47毫克/分升（正常值“NV”=7-27）；肌酐=1.9毫克/分升（NV=0.5-1.8）；磷酸盐=8.7毫克/分升（NV=2.5-6.8）。其他血液测试均在正常范围内。这一证据表明肾衰竭和/或肾功能严重受损。动物医院的兽医对俾斯麦的预后并不乐观。他们给狗注射静脉输液，然后建议使用类固醇和免疫抑制化疗，但宠物主人拒绝了。
我们联系Mayway，询问是否有关于动物使用七叶莲出现问题的报告，我们回复称据我们所知没有。事实上，我们的兽医顾问曾建议动物使用七叶莲，许多兽医对其效果表示满意。经过一番调查并与动物医院多次沟通后，主治兽医向FDA兽医中心报告了一份严重不良事件报告。俾斯麦的主人坚持在家护理，我们很高兴地告诉大家，这只狗已经康复，没有出现任何明显的长期问题。
我们的调查
在梅威，我们的调查发现了一些有趣的事实。我们的梅花™片剂产品七叶莲，是由一种名为七叶莲的单一草药（又名Brassaia actinophylla）的水基提取物制成的。这种草药的俗名包括鹅掌柴、大伞树、澳洲常春藤棕榈、章鱼树等。它是一种常见的室内植物。
陈氏在其《中药本草与药理学》中指出，七叶莲性味苦、辛、温，入肝经。推荐剂量（人体）为10至15克。在“临床研究”一节中，陈氏指出，七叶莲已被用于体内治疗各种疼痛相关疾病，包括肾结石。七叶莲的化学成分包括：有机酸、粘酸、富马酸和丁二酸。
在1986年版的Chang和But编著的《中药药理与应用》中，七叶莲被描述为味苦、性温。其活性成分包括富马酸、琥珀酸、苹果酸、柠檬酸、γ-羟基丁酸、酒石酸和乌头酸等有机酸；此外，该药还含有生物碱、糖苷（强心苷和皂苷）、蛋白质、氨基酸、树脂和酚类物质。Bensky等编著的《中药本草》中没有关于七叶莲的专著。
有趣的是，这些权威来源都没有提到草酸是这种植物的化学成分。这是在美国防止虐待动物协会（ASPCA）网站上查阅动物中毒控制中心信息时发现的。在那里，我们发现了以下关于鹅掌柴（Schefflera arbicola）的信息：
- 毒性：对狗有毒，对猫有毒
- 毒性原理：草酸钙晶体
- 临床症状：口腔刺激、口腔、嘴唇、舌头强烈灼伤和刺激、流口水过多、呕吐、吞咽困难
关于鹅掌藤及其对犬类毒性的更多信息，请参阅“宠物是美好的支持”（PAWS）附属机构的网站“宠物有毒植物”。鹅掌藤含有草酸盐，会与血液中的钙结合形成草酸钙晶体。除了美国防止虐待动物协会（ASPCA）列出的症状外，尤其是在大量摄入的情况下，还可能出现：严重的消化不良、极度呼吸困难和急促浅呼吸。在极端情况下，症状会变得更加严重，可能包括上述任何症状，并伴有抽搐、肾衰竭、昏迷和死亡。严重的草酸钙中毒可以康复，但大多数情况下，可能已经造成永久性的肝肾损害。
什么是草酸？
草酸 (H2C2O4) 和草酸根离子 (C2O42-) 本质上是同一种分子，区别在于它们在不同 pH 值下的解离情况。草酸是一种有机酸，也称为二羧酸。（可以缩写为 COOHCOOH。）作为酸性物质，草酸的酸度比乙酸高出约 3000 倍。乙酸也含有两个碳分子，是醋中的羧酸（水中通常含有 4.5% v/v 的乙酸）。在生理 pH 下，其共轭碱，即草酸 (C2O42-)，是主要存在形式。
草酸盐是金属阳离子（尤其是钙）的螯合剂。草酸钙 (CaC2O4) 会形成微小晶体，然后随尿液排出。当镁含量低、钙和草酸盐含量高时，草酸钙更容易沉淀出来。如果从饮食中摄入草酸盐，血清钙水平会下降，并可能导致低钙血症。当肾功能因多种原因受损时，草酸钙也会积聚。这些草酸钙晶体会聚集形成结石，阻塞肾小管，并可能沉积在泌尿道的多个部位。据估计，80% 的肾结石是由草酸钙形成的。
然而，大多数人的肾脏都能轻松排出被认为没有营养价值的草酸盐。对于正常健康的人来说，考虑到正常饮食中摄入的草酸量，这种风险微不足道。尿液pH值在4.6-8.0之间变化。略酸性的尿液pH值（6.0-7.0）有助于草酸钙的排泄，而碱性尿液pH值（>7.0）则会导致草酸钙沉淀。相反，更酸性的尿液pH值（<6.0）与痛风和尿酸结晶有关，尿酸是DNA和RNA周转的分解代谢产物。
食物中的草酸盐
草酸盐天然存在于我们所吃的食物中，主要来源于植物。植物中的草酸盐是在碳水化合物不完全氧化过程中合成的。由于气候、土壤质量、成熟度，甚至分析植物部位的差异，同种植物之间的草酸盐含量也可能存在很大差异。测量食物中草酸盐含量的方法不同也可能导致差异。事实上，对权威来源的调查显示，测试结果差异很大。此外，不同的报告使用不同的计量单位，这进一步模糊了比较。查找 mg/gm、mg/100g、mg/serving，甚至 % w/w。同一种食物的已公布值可能从微不足道到中等偏高不等。尽管如此，人们普遍认为某些食物的草酸盐含量属于中等偏高至偏高。
含量较高的食物包括：黑胡椒、欧芹、罂粟籽、苋菜、甜菜叶、大黄茎、菠菜、甜菜和瑞士甜菜，每份（1/2 杯）含 5.5-8.5 毫克。秋葵、红薯、羽衣甘蓝、花生、芜菁叶和不加糖的巧克力每份（1/2 杯）含 0.8-1.5 毫克，属于中高含量。茶叶中的草酸含量是其他植物中最高的。但是，由于泡茶所用的草酸很少，因此每杯茶中草酸的含量只有低到中等。患有肾病、痛风、类风湿性关节炎或某些慢性外阴疼痛（外阴痛）的人通常被建议避免食用草酸含量高的食物。
植物来源的草酸通常占尿液草酸的一半左右，另一半来自内源性合成，这既包括内源性人体胶原蛋白的分解代谢，也包括摄入动物胶原蛋白。人体和动物胶原蛋白的每日周转率主要来源于氨基酸羟脯氨酸，羟脯氨酸经乙醇酸代谢为草酸。大多数肉类都含有大量的胶原蛋白，例如瘦牛肉、鸡肉、鱼肉和瘦羊肉的胶原蛋白含量为 2.5%-4.9%（按重量计）。热狗、维也纳香肠和香肠等“复合”肉类的胶原蛋白含量可高达 19%。明胶几乎全部由胶原蛋白组成。总体而言，胶原蛋白周转率可能占每日尿液草酸的 15%-20%，动物来源的胶原蛋白又占 20%-25%。应告知结石患者食用明胶沙拉和甜点中的明胶、含有胶原蛋白水解物或明胶的补充剂可能存在风险，并避免食用维也纳香肠和香肠等复合肉类。
摄入或内源性草酸导致实际毒性（即中毒）的可能性极小。唯一一种草酸浓度高到足以构成毒性风险的“食物”是大黄叶。大黄叶的草酸含量比其他食物高出几个数量级。一份1/4杯（113.5克）的大黄叶可能含有高达1.4% w/w的草酸，即每份1540毫克。尽管如此，据报道大鼠的草酸半数致死量（LD50）为375毫克/千克。换算成狗，对于体重约60磅（27.3千克）的狗来说，大约10克纯草酸就足以导致50%的动物死亡。
我们的测试结果
那么，七叶莲中含有多少草酸呢？美威公司将50克梅花牌七叶莲散装药材样品和一瓶梅花牌七叶莲片剂送往一家独立分析实验室进行检测。散装药材的检测结果为2.6毫克/克草酸。片剂的检测结果为2.2毫克/克草酸。由于药丸也含有辅料，因此这些结果实际上完全相同。由于片剂的草酸含量与散装药材相似，这意味着用于制片的水中提取出了草酸，并且七叶莲制成的汤剂中也会出现草酸。
然而，服用量的大小确实有影响。大剂量的药材服用量为 10-15 克/天（煎剂）。这相当于 26-39 毫克/天，这使得芪叶莲成为一种草酸含量极高的食物。片剂的服用量为 2-3 片，每天 2-3 次。每片重 0.3 克，因此，以每天 9 片的最大剂量计算，每天的草酸含量为 5.9 毫克，这仍然使 Plum Flower™ 芪叶莲片成为一种高草酸食物。案例研究中的狗俾斯麦在约 12 小时内服用了 4 片药片，摄入了 2.6 毫克草酸。考虑到这只动物可能先前存在肾功能损害，芪叶莲可能在其术后肾衰竭中发挥了一定作用，尽管相对较小的剂量、突然起病和严重的反应表明先前存在的疾病或手术可能发挥了更大的作用。
结论
陈氏在其《中药本草学与药理学》一书中已指出，妊娠期应慎用七叶莲。在我们对此次不良事件进行研究后，Mayway 认为，对于肾功能不全和/或有肾结石、痛风、类风湿性关节炎或外阴痛病史的患者（犬、猫和人），七叶莲（鹅掌藤）和梅花牌七叶莲片也应谨慎使用。此外，陈氏引用的一项研究表明，七叶莲适用于治疗肾结石相关的疼痛，但这似乎值得怀疑，我们认为需要对该草药进行更多研究。
参考
美国防止虐待动物协会（ASPCA）， http://www.aspca.org/Pet-care/poison-control/Plants/schefflera.aspx
Chang, HM & But, P.， 《中药药理学与应用》 ，世界科学出版公司，新加坡，1986 年。
Chen, J. 和 Chen, T.， 《中药草药学和药理学》 ，《医学艺术出版社》，加州工业城，2004 年。
Massey, L.，“肉类可能增加肾结石风险”，《肾脏和泌尿科新闻》 http://www.renalandurologynews.com/meat-may-increase-renal-stone-risk/printarticle/22293/
Medline Plus，“草酸中毒”， http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002479.htm
“草酸和食物”，猫头鹰公司， http://oxalicacidinfo.com/
“部分蔬菜的草酸含量”，美国农业部，营养数据实验室， http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/Other/oxalic.html
草酸盐沉着症和高草酸尿症基金会， http://www.ohf.org/docs/Oxalate2008.pdf
“对宠物有毒的植物”， http://www.pawsdogdaycare.com/Start-Up-Services/Plants-Poisonous-To-Pets-Schefflera.htm
大黄概要， http://rhubarbinfo.com/poison
 简介：斯凯·斯特金 (Skye Sturgeon)，DAOM，L.Ac.Skye 是美国 Mayway 的质量保证经理兼特别顾问。Skye 曾任巴斯帝尔大学针灸与东亚医学系主任及核心教员、美国中医学院核心教员及教务委员会主席，以及伯克利针灸与中西医结合学院院长兼高级教授。在选择中医作为职业之前，Skye 在天然食品行业从事了 12 年的多个职位，此前曾担任临床生物化学家和毒理学家。 |
