作者：威尔·麦克莱恩
本文最初发表于 2017 年 8 月 21 日
中医诊断参数中，描述疾病的失调模式种类繁多。识别和辨别这些模式是中医的核心。患者通常（几乎总是在慢性病中）会表现出多种模式，临床表现可能变得相当复杂。临床医生的工作是梳理各种表现，并尝试辨别它们之间的因果关系和病理关系。尽管可能存在多种综合征和组合，但有些模式非常常见，无处不在。有一种特殊的模式组合在临床中非常常见，其影响和表现多种多样，因此我将其命名为“原发性病理三角”（PPT）。
主要病理三联征是指三种病理模式，它们经常同时发生，紧密相连，相互影响。该三联征包括脾阳气虚、肝气郁结和某种类型的热证，通常为湿热或气滞所致的热证。除了基本病理三联征外，还可能出现血虚和/或阴虚、血瘀、肾气不调和痰饮等并发症。病理机制可能相当复杂，但可以追溯到这三个主要因素的相互作用。
三联症的表现形式和范围
产后骨质疏松症（PPT）的临床表现多种多样，取决于病理平衡、患者体质和病因。本质上，气滞、气虚和热证的体征和症状可能以任何组合形式出现。患者可能倾向于表现出一种证候的显著性，也可能在各种证候之间或多或少均衡，或者出现一系列令人眼花缭乱的症状。此外，一种证候的典型体征和症状可能会因另一种证候的存在而有所改变，例如，气虚证的淡舌在热证中会变得不那么淡，同样，热证的红舌在合并气虚证时也不会特别红。
病理平衡并非一成不变，而是随着个体生活中的状况而变化。其表现取决于评估时病理平衡在三联图中的位置。（见图2）
在实践中，产后胆管炎 (PPT) 在各种慢性疾病中发挥作用，这些问题的特征是胃肠道和自主神经系统功能障碍(1)以及炎症的混合。炎症可以局限于生殖系统、皮肤或一个或多个关节等不显眼的部位，也可以是全身性的。许多慢性疾病都可能以产后胆管炎 (PPT) 为其潜在病理，从相对简单的消化不良和胃食管反流病 (GERD)，到更复杂的慢性肝病、胆道病、胰腺病以及炎症性疾病，如溃疡性结肠炎和结缔组织病（狼疮、类风湿性关节炎等）。一些内分泌问题（尤其是甲状腺和胰腺问题）也可以追溯到产后胆管炎 (PPT)。它也可见于慢性或复发性感染，如生殖器疱疹、鼻窦和耳部感染、某些皮肤病以及生殖泌尿系统复发性炎症。需要注意的是，虽然 PPT 非常常见且始终值得考虑，但还有其他病理过程可导致上述情况，并且并非所有病例都与 PPT 相关。
PPT为什么这么常见？
产后抑郁症（PPT）主要由内脏器官系统功能障碍引起，而内脏器官系统功能障碍又会受到环境压力、饮食和患者自身特殊习惯的影响。现代社会（或许也包括老一辈的社会、经济和环境条件），加上普遍的饮食和娱乐习惯、日常压力以及快速的变化，都会导致PPT的发生。简而言之，压力（以多种形式出现(2)）、忧虑、不适当或不良的饮食和饮食习惯(3)、酒精、久坐不动的职业和生活方式以及药物滥用等因素都会造成PPT。 
问题——病理复杂，治疗困难
产后创伤（PPT）相关病症的特征之一是，即使只针对其中一种病症，主诉也容易复发。如果一种病症突出并得到治疗，患者的病情会有所改善，但之后又会复发。这是由于三联症的自我延续性所致。PPT 的三种主要症状以以下方式相互促进和强化。肝气郁结会影响脾胃，使其功能减弱，并促使湿气生成。湿气性质沉重，容易下沉至下半身和胃肠道深处。气郁以及阻塞后气压的增加容易生热。气郁产生的热量一旦存在并作用于已有的湿气，就会形成湿热。湿气本身由于其粘稠阻塞的特性，也会通过阻塞气机生热，从而转化为湿热。
当使用草药治疗像产后创伤（PPT）这样的复杂症状时，就会出现矛盾。例如，用于调理肝气、化瘀开郁的草药辛味散结。辛味草药善于化瘀散结，但长期使用也会散失正气，导致气虚。用于补气的甘温草药会加重湿热，并产生郁结和气滞的作用。用于清热解暑、祛湿的苦寒草药会弱化脾胃，耗损气机，长期服用会加重湿热。
解决方案——以协调为主要治疗策略
调和是治疗产后创伤（PPT）多种病理类型的策略，旨在避免或尽量减少上述冲突。调和方剂将作用相反的药物组合在一起。它们通常较为复杂，以不同的比例使用辛热、苦寒和甘温的药物来化瘀、清热、益气。调和方剂包含多个方剂，每个方剂各有侧重。要成功治疗这三种病理模式，需要同时治疗每种模式，否则临床疗效将不显著，并且由于某些致病因素仍然存在，病情容易复发。例如，如果仅治疗脾脏，肝气反复侵袭会持续削弱脾脏，脾脏将再次受损。如果仅治疗湿热，已衰的脾脏将继续产湿，并很可能被用于清除湿热的苦寒药物或物质所损伤。如果只解决气滞问题，虚弱的脾脏将继续产生湿气，从而阻塞气。
协调公式
治疗三联征的主要方剂，可以根据其疗效的权重，在三联征图上分配位置。例如，小柴胡汤（小柴胡汤）可以位于三角形的中心，因为它在三大治疗原则之间实现了良好的平衡，能够充分治疗每种病症，而不会过分偏向任何一种病症。它健脾益气、调肝理气和清热利湿三效作用的比例大致相同。正因如此，它才如此受欢迎，在全球范围内的产量远超其他任何方剂，并享有“清”方的美誉。当用于“清”时，小柴胡汤用于体征和症状众多或相互矛盾的患者，其作用旨在“清除”症状图谱，从而揭示主要病理。
另一个广为人知且有效的方剂是半夏泻心汤（用于泻心的半夏汤），它很好地体现了调和方剂的功效。该方包含三组七味药材。使用本方的主要目的是缓解上腹部淤堵感，并伴有许多其他明显的气机功能障碍症状。该方的主要目的是恢复气机功能。虽然辛味药材在一定程度上可以促进气机运行，但它并非专门针对肝气郁结。它对应着脾气虚和湿热两种证型：
- 半夏和干姜，性味辛温，用于化痰祛湿。辛味药材能疏散气滞湿气，从而“减轻脾重”，使脾气自然升发。辛温药材也具有升发的功效，因此可以促进脾气的升发。
- 黄芩和黄连，性味苦寒，能清热利湿。苦寒药材不仅能清热，还能下行。这巧妙地平衡了辛味药材的升发作用，并促进气机运行，恢复脾胃气机。
- 人参、大枣和甘草性味甘温，具有健脾益气的功效。它们略带甜腻的口感，与其他药材的辛辣苦涩相得益彰，而它们的温性又能中和清热药的寒性。
选择合适的指导方剂，需根据临床评估任何病理的相对重要性和主导性。三大主要原则是：健脾益气（用甘温药）、调肝益气（用辛散药）以及清热或湿热（用苦寒药）。上述原则的优先顺序取决于其平衡性以及可能发现的任何并发症。根据临床评估，可以从上图中选择合适的指导方剂。
结论：
在现代临床中，PPT 是一种极为常见的现象，医生们一眼就能认出一些病人，并可能以不同的眼光看待他们。这三种病理特征是否比张爱玲的时代更常见或更不常见，无人知晓，但可以推测，人之为人，相似的因素，加上文化差异，都在发挥作用。
调和派的方剂及其深厚的临床洞见是中医的精髓之一，而医者们对张仲景等中医巨匠的贡献更是无比深厚。如果没有他的天才，我们的治疗手段和看待某些复杂问题的方式将会少之又少。他对这些以及其他常见临床现象的分类和分析方法，以及他为应对这些现象而创立的方剂，在今天依然像两千年前一样新颖且具有现实意义。
尾注
1. 肝气郁结可表现为自主神经系统功能障碍，特别是交感神经紧张过度。它由肾上腺皮质和肾上腺素介导，肾上腺素是应对生理和心理压力而分泌的激素。血液中肾上腺素水平升高会增加交感神经系统的活动，引发“战斗或逃跑”反应。当身体进入“战斗或逃跑”模式时，会发生一系列生理变化。血液会从非必需系统（例如消化道）流向有助于逃避威胁的器官——心脏、肺部和腿部的大肌肉群。警觉性、外周血管张力和血压都会升高。上背部和颈部的肌肉是最容易受到突袭的部位（你的原始中脑会认为你的敌人会试图从你身后偷袭并击中你的头部），它们会紧张起来，如同盾牌一样，随时准备应对。一旦威胁过去，副交感神经系统就会启动，关闭交感神经反应，恢复自主神经平衡。从进化的角度来看，这类威胁相对少见，而且威胁过去后，血液中的肾上腺素水平会恢复正常。然而，现代世界瞬息万变，各种截止日期、全球威胁、经济压力等等，都造成了一种被身体解读为持续低水平威胁的情况。其结果是肾上腺素持续低水平分泌，交感神经紧张度升高——交感神经系统永远无法完全恢复到静息水平。这种状态持续的时间越长，身体就越容易将其视为正常状态。然后我们开始看到气滞的长期影响，肌肉骨骼系统紧张度增加，特别是上背部和颈部，肠道血液供应和蠕动减少，平滑肌张力和痉挛增加，外周血管收缩和四肢血液循环不良，血压升高，警觉性增加和无法关闭导致睡眠障碍等。
2. 广义上讲，肝的功能（中医定义）是帮助身体适应环境和生理变化。肝脏负责维持体内平衡，以应对不断变化的环境。这就是所谓的“气通畅”。肝脏作用的一个很好的临床例子是女性经前症状——乳房胀痛、水肿、疼痛、烦躁——通常归因于肝气郁结。排卵后，孕酮水平会迅速升高，以备孕。肝脏的功能是相应地调整体内环境，确保顺利过渡到新的状态，从而保持平衡。当适应能力较差，即肝脏无法正常履行其职责时，就会出现如上所述的肝气失调的生理表现。导致肝气郁结的所有现象可以定义为：身体无法快速或完全地适应不断变化的内外环境。压力，此处定义为导致肝气郁结的状况，包括一些可能并非普遍意义上的压力现象。除了中医定义的导致肝气郁结的典型病因压力源（愤怒、沮丧、仇恨、压抑情绪等）外，任何影响身体适应变化能力的现象都会被身体识别为压力，并产生明显的生理后果（如上所述）。这些现象包括扰乱生物钟的活动，以及违背数百万年来人类进化适应全球各种节律的活动——轮班工作和频繁跨越时区（机组人员和商务旅行者）是罪魁祸首。一些被认为完全不构成压力的简单活动也可能产生可测量的生理压力。这些活动包括在身体试图进入关机模式时熬夜处理信息（例如看电视或盯着电脑）等等。在许多情况下，身体认为压力是许多细小且看似微不足道的活动的积累，其中任何一个活动都不会造成问题，但随着时间的推移，这些活动会累积起来并改变身体的适应能力。
3. 饮食问题是一个庞大而复杂的话题，超出了本文的讨论范围。简而言之，现代西方饮食的特点是注重食物摄入量与体力消耗的比值，以及摄入过多的高能量碳水化合物、糖、乳制品、脂肪、酒精以及加工或掺假食品，这些都容易导致痰湿内蕴、食滞、肝郁内热。
4. 气机运行是指脾气上行，胃气下行。这形成了一种动力，刺激气在消化道中正确运行，进而影响依赖脾气的内脏器官系统。当气机失调时，气会积聚或逆流，导致腹胀、恶心呕吐、反流、便秘等症状。
5. 奇脉之所以得名，是因为它与它所反映的脉象相反。奇脉是肝犯脾胃证候的一个非常明显的指标，其预期脉象为左中位（肝）的实脉——弦、强等，而右中位（脾胃）的虚脉——弱、细等。奇脉表现为右中位出现大凸，左中位出现明显的凹陷。
